医务科对医疗病历书写持续检查分析和改进.pdfVIP

医学与哲学(临床决策论坛版)2007年12月第28卷第12期总第347期 医务科对医疗病历书写持续检查分析和改进 黄俊谦 摘要：分析病历书写的重要性以及病历书写与医疗纠纷的关系，通过对我院2007年3月一2007年9月份归档病历检查886 份和平时抽查科室运行病历进行持续质量评审，对医疗文书书写质量存在问题及时采取措施，强化医疗文书的规范性和法 律性，使医疗文书质量不断得到提高，使归档病历甲级率达到95％以上，逐步消除乙级病历，杜绝丙级病历，符合《病历书写 基本规范(试行)》，并且提高了各级医师医疗水平，促进了临床医疗质量的提高，减少了医疗纠纷的出现，避免了重大医疗 事故的发生，提高了病人就医的满意度，使医务人员全身心地投入到为病人的诊疗活动中去。 关键词：病历书写，医疗纠纷，检查分析，医疗质量 中图分类号：R一02 文献标识码：A 文章编号：1002—0772(2007)12—0067—02 ProgressiveWriteChecks andImprovetheQualityofMedicalRecords HUANGJun—qian．QingdaoMunicipalHospital，Q ng— dao 266011，China Abstract：Analyze the importance of the medical records，the relation between the medical record and medical disputes．Through 2007—3 2007—9，the annual medical checks sections 886 and in quality accreditation inspection analysis，the quality documenta— tion writing problems take measures to strengthen medical normative，and legal instruments to progressive improve the quality of medical instruments for filing medical records A—class—rate 95％，decrease B—class record，avoid C—class record，also improve the doctors medical skill and the whole hospitals medical treatment quality． Key Words：medical records writing，medical disputes，check analysis，medical treatment quality 正确解读病历书写与医疗纠纷的关系，加强病案书写的正 2．1 病历书写成为部分医疗纠纷发生的原因 确性，提高医疗水平，保证病人的医疗安全，确保医患关系和谐， 病案是医疗行为的唯一载体，在医疗纠纷诉讼案中，起着主 在此结合我院的实际工作情况，浅谈一点工作中的体会。 要的原始证据作用，很多医疗纠纷医方败诉是失去举证的辩 1 明确病历书写的重要性 护_3 J。2002年4月11日起施行的最高人民法院《关于民事诉讼 1．1 病案属于医疗卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分 证据的若干规定》中的医疗过错推定和因果关系推定，同月国务 在现代医院管理中，病案作为医疗活动信息的主要载体，不 院发布的《医疗事故处理条例》规定：病人有权复印病历，实行举 仅是医疗、教学、科研的一手资料，而且也是综合评价医疗质量、 证倒置。根据最高人民法院的司法解释，对医疗机构侵权案件， 技术水平、管理水平的依据。运用计算机输入贮存病案并进行 医疗机构应当首先就其在医疗活动中不存在医疗过错承担举证 信息处理，有助于分析治疗方案的治疗效果，有助于规