血尿蛋白尿鉴别定稿1医学知识.ppt

血尿、蛋白尿的诊断和鉴别诊断 北京协和医院肾内科 陈丽萌 内 容 血尿的诊断与鉴别 蛋白尿的诊断与鉴别 血尿、蛋白尿肾小球疾病的诊断与鉴别 血尿的诊断思路 确定是否是真性血尿 颜 色 正常时：无色澄清淡黄色琥珀色 病理情况： 近于无色：尿液稀释、尿崩症 深黄色：胆红素尿（浓茶样尿）药物、食物 酱油色：血红蛋白尿(酸性)→ARF 乳白色： 乳糜尿、脓细胞尿 红 色： 血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿 药物 (联苯胺试验） 试纸法检测：潜 血 原理：试纸法 Hb有类过氧化物酶作用 催化分解过氧化物邻联甲苯胺氧化变色 血尿的定义 尿沉渣 Addis计数，12h红细胞超过50万  每高倍视野（HP）超过3个红细胞 尿检阳性是血尿吗？ 确定是否是真性血尿 标本的可靠性污染 月经、子宫、阴道出血鉴别 容器、化验 尿标本收集的注意 晨尿 清洁中段尿 避免生殖道的污染 1小时内送检冰箱 血尿的诊断步骤 确定是否是真性血尿 判断出血的部位（1） 按照血尿和排尿先后的关系进行分析（通常根据尿三杯试验来判断）： 初血尿：尿道病变 终末血尿：膀胱颈部和三角区或后尿道病变 全程血尿：上尿道或膀胱 判断出血的部位（2） 肾单位血尿 穿过病变肾小球基底膜时受损 通过肾小管时受到管腔内: 渗透压、PH值、代谢物质(脂肪酸/溶血卵磷脂及胆酸）) 大小、形状改变+同时合并红细胞管型=肾单位来源 例外:肾创伤、活检、梗塞、肾皮质坏死、 剧烈运动也可有红细胞管型 判断出血的部位（3） 微粒容积自动分析仪 血尿的诊断步骤 确定是否是真性血尿 确定病变性质（1） 血尿的病因 泌尿生殖系统疾病 1.肾单位来源(内科性):  原发、继发、家族性 2.非肾单位来源(外科性): 肿瘤、外伤、结石、畸形、血管等 内科性血尿查什麽? 内科性血尿 蛋白定量 管型 肾功能 肾活检 细菌学检查 外科性血尿查什麽? 外科性血尿 1. 尿脱落细胞 2. 影像学: 腹部平片 超声波检查 CT/MRI 3. 介入检查: 膀胱镜检查 静脉肾盂造影(排泄性尿路造影) 逆行尿路造影 肾动脉及肾静脉造影 4.钙负荷实验: 尿钙>4mg/kg.24h,尿钙/肌酐>0.21 胡桃夹子现象 肠系膜上动脉压迫左肾静脉致左肾回流障碍，淤血；从而引起血尿 多发生于儿童，成年后肠系膜上动脉压迫解除症状消失 内 容 血尿的诊断与鉴别 蛋白尿的诊断与鉴别 血尿、蛋白尿肾小球疾病的诊断与鉴别 正常尿蛋白 <150mg/24h 组成: 60%滤过血浆蛋白 40%白蛋白, 15%免疫蛋白 5%其他血浆蛋白 40% Tamm-Horsfall蛋白 失去大小选择性屏障 理论上GBM滤过孔孔径加大，长度缩短 单位面积GBM上孔密度增加 以上两项均有 失去电荷选择性屏障 GBM失去带阴电荷的分子(糖蛋白分解增加/合成减少) 带阳电荷的分子中阴电荷 以上两项均有 蛋白尿的分类和特点 肾小球性蛋白尿 肾小球滤过屏障损害 〉2.0 g/24 h 大、中、小分子 肾小管性蛋白尿 肾小管对正常滤过蛋白的重吸收障碍 < 2.0g/24 h，小分子 溢出性蛋白尿 血浆中某种蛋白质浓度过高，经正常或异常肾小球滤出 分泌性蛋白尿 远端小管分泌：Tamm-Horsfall蛋白蛋白尿诊断方法及 诊断思路 是否蛋白尿？尿常规 持续性？一过性： 多见于少量蛋白尿（trace to 2+ protein） 定量： 24小时尿蛋白定量 2g 定性： SDS定位 ？ 内 容 血尿的诊断与鉴别 蛋白尿的诊断与鉴别 血尿、蛋白尿的诊断与鉴别诊断 诊断层次 1.血尿、蛋白尿临床诊断 2.肾功能 3.病因:继发肾病?原发肾病 4.病理 5.并发症 诊断方法及程序 病史 体格检查 实验室检查 特殊检查 随访 病史血尿 排除假性血尿 血凝块 血尿中混血凝块常提示非肾小球疾患