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呼吸内科急症 青岛大学医学院附院 秦筱梅 重症支气管哮喘 重症哮喘是指哮喘急性发作，经常规治疗症状不能改善或继续恶化，或哮喘呈暴发性发作，发作开始后短时间内进入危重状态者，或称为难治性急性重症哮喘，他们容易迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，成为危及生命的哮喘。 一、诊断要点 ⒈诱发因素 ①哮喘触发因素持续存在；②激素使用不当，如长期使用糖皮质激素突然减量或停用；③呼吸道感染：病毒感染是诱导哮喘发作最主要的感染因素；④精神因素：精神过度紧张、不安、恐惧、忧虑等精神因素均可导致哮喘的发作和恶化；⑤酸中毒；⑥其它：并发肺不张、气胸、纵膈气肿等。 ⒉临床表现 ⑴症状：病人多有呼吸困难、喘息和咳嗽。重症者常大汗淋漓、端坐位、不能斜卧、难以入睡、恐惧、痛苦、明显的脱水和全身衰竭表现，不能讲话，意识模糊是终末表现。 ⑵体征：呼吸频率＞30次/分，呼吸微弱；可见辅助呼吸肌收缩，常表现”三凹征“；胸部呈过度充气改变，听诊可闻及广泛的哮鸣音，危重时呼吸音或哮鸣音明显降低甚至消失，表现为所谓的“沉默胸”。 紫绀不常见，出现时则提示极重度发作；单侧或双侧气胸少见，约发生于0.5%的急性重症哮喘发作者，是一种极其危险的并发症；纵膈和皮下气肿比气胸常见，但危险性相对较小。上述体征中，以呼吸频率＞30次/分，”沉默胸”和紫绀对识别哮喘重症发作最为重要，存在其中任意两项即提示非常严重的发作。 二、治疗原则及方法 ⒈氧疗 危重哮喘均需尽早接受氧疗，氧疗的目的应该使动脉血氧分压＞60mmHg，氧饱和度在90%以上。氧疗途径和吸氧浓度应视缺氧程度而定，可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗。无二氧化碳潴留者吸氧浓度以30%～50%为宜，对已有二氧化碳潴留者，则给予24%～28%的氧浓度为宜。 ⒉拟肾上腺素能药物 ⑴肾上腺素 无高血压、心脏病的年轻患者，作为紧急措施可皮下注射肾上腺素0.3～0.5mg(0.3～0.5ml之1:1000肾上腺素)，必要时20min后可重复一次,最大总量不超过1mg。 ⑵β受体激动剂 气雾吸入法 可用定量气雾剂（MDI）和雾化器吸入。吸入给药应作为首选方法，对一些呼吸不好、吸入药物有困难的患者可以采用其它的给药途径。沙丁胺醇（舒喘灵）等气雾溶剂的剂量，可根据病情的轻重用3～10mg加入雾化器，面罩吸入，每日2～4次，吸入后10～15min支气管扩张作用达高峰。 ⒊茶碱 ①安茶碱 未接受过茶碱治疗的患者，首剂可给予安茶碱5mg/kg的负荷量，静脉输入的时间不少于20min，以尽快达到治疗范围的血清茶碱浓度（10～20μg/ml）；也可用250mg安茶碱加入100ml液体中在30min滴完，作为首剂负荷量，这样较为安全。以后用0.8～1.0mg/(kg.h)静滴作维持剂量。每日原则不超过1g。 ②二羟茶碱（喘定） 肌注每次250～500mg或静脉滴注。 ⒋胆碱能拮抗剂 联合应用抗胆碱能药物和β-激动剂具有相加的支气管扩张作用，特别是对极其危重或对使用β-激动剂疗效不理想者。吸入溴化异丙阿托品（爱喘乐）60～80μg，每日4次。 ⒌糖皮质激素 在重症哮喘的治疗中具有十分重要的作用，及时、足量的使用激素常常是抢救成功的关键。原则上应尽量使用短效制剂，静脉给药，如氢化可的松，首剂给予200～400mg，以后每4～6小时1次，用量一般每日400～600 mg，必要时可达1000 mg以上，乙醇过敏者禁用。甲泼尼龙一般用量为40～80mg，每4～6h重复一次。地塞米松5mg~10mg静推后，再用10mg加入液体中静点较常用。症状缓解、气道阻塞改善后，改为口服。在5天之内可以完全停药，否则需逐渐减量。 ⒍补液及纠正酸碱失衡 不能经口补液的脱水病人，通常静脉补液2500～3000ml/24h,无脱水的病人一般情况下1500 ml生理盐水可维持水化。补液的同时应注意补充钾、钠。 若短时间内不能有效地改善通气功能排出二氧化碳，且pH低于7.2时，可小剂量补充5%地碳酸氢钠（40～60ml），使pH升高至7.2以上，切忌矫枉过正。以代谢性为主的酸中毒补碱量可稍大。 ⒎机械通气治疗：经积极地药物治疗症状无好转或加重者；经积极地药物治疗症状无好转或加重者。 8.其它 ：对于重症哮喘病人，除非已建立人工气道或正在应用人工通气，否则应禁用对呼吸有抑制作用的镇静药物。 气 胸 是指气体在胸膜腔内，即脏层和壁层胸膜之间有游离空气。 临床分型 根据肺－胸膜裂口的情况及对气胸发生的影响，将气胸分为三型： 1、单纯（闭合）性自发性气胸； 2、交通（开放）性气胸； 3、