中医肝癌住院病历.doc

入 院 记 录 姓??名：? 职?业：性??别：工作单位：年??龄：岁 住?址：婚姻：供 史 者：患者本人（可靠）出生地：入院日期：201年月日时分民??族：汉族 记录日期：201年月日时分 发病节气: 主??诉:?现病史:?既往史:?糖尿病病史，否认有结核等传染病史，否认有输血史。预防接种随社会个人史:?出生于本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，无疫区、疫水接触史，否认有烟酒嗜好。家族史:?否认家族成员传染病病史及遗传病病史。望闻切诊: ? 体格检查 T:36.℃ ?P:77次/分?R:19次/分?BP:130/80mmHg 神志清楚，面色黧黑，痛苦面容，体型适中，营养中等，步入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜黄染明显，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率77次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，左肋部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm，腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；四肢无畸形，活动正常，无水肿，双下肢疼痛，肌力及肌张力均正常。肛门及外生殖器未查 。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查??????????? ?辅助检查:??????????初步诊断： 中医诊断:????????????????? 证候诊断:医师既往史:?糖尿病病史，否认有结核等传染病史，否认有输血史。预防接种随社会专科检查需要和假性黄疸鉴别。假性黄疸见于过量进食含有胡萝卜素的胡萝卜、南瓜、西红柿、柑桔等食物。胡萝卜素只引起皮肤黄染，巩膜正常；老年人球结膜有微黄色脂肪堆积，巩膜黄染不均匀，以内眦较明显，皮肤无黄染。假性黄疸时血胆红素浓度正常。中医诊断????????????????? 证候诊断①告知患者入院后治疗期间，容易汗出，一定要注意保暖，不能着凉。②嘱患者饮食忌冰、冷、寒、凉，及各种动物的头、内脏、血，海鲜、腥、辣食物。市面上及餐馆酒店的所有冷菜、熟菜、卤菜（含化学添加剂）绝对禁止食用。③六个月内绝对禁止性生活。 陈建蔚 2017年04月20日09时00分 喻建军主治医师查房 今日喻建军主治医师查房，患者神志清，精神差，身黄、目黄、小便黄，乏力，纳差，睡眠欠佳，大小便未见异常，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。中医科情况：腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脾肋下可触及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。超声检查见：肝脏：体积略大，包膜欠光整，肝区回声光点增粗，肝右后叶近门静脉处见大小约4.66*3.2cm强回声光团，边界规则，清晰，周边见声晕，CDFI示：内未见明显血流信号，右前叶见低回声欠均质区大小约3.2*2.5cm，边界欠规则，境界尚清晰，CDFI示内未见明显血流信号。肝右叶肝管扩张约0.57cm，余肝内血管走行欠显示清晰，门静脉内径约1.4cm，内见少许絮状样稍回声反射。胆囊：大小正常，壁欠光整，内透声尚好，胆总管不扩张张脾脏：肋间厚径约6.7cm，包膜尚光整，脾下极见有2.7*1.7cm稍低回声区，肿块边界规则清晰，CDFI示内未见明显血流信号。脾静脉内径约1.1cm。胰腺：大小在正常范围，内部回声光点尚均匀，主胰管不扩张。双肾：大小在正常范围，包膜光整，实质与集合系统比例正常，集合系统无光带分离腹腔内未见明显游离液性暗区，大血管周围未见明显淋巴结肿大。超声提示：肝占位性病变(肝Ca)；胆囊壁毛糙；脾大、脾下极稍低回声区，请结合临床，建议定期复查，胰、双肾未见明显异常。心电图示：窦性心动过缓；尿常规：未见明显异常；血常规检查示：白血病数目2.7↓、淋巴细胞数目0.5↓、淋巴细胞百分比18.7↓、中性粒细胞百分比77.3、血小板数目37↓；生化检查示：GGT：78U/