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民事要求赔偿表
民 事 要 求 賠 償 表
項 目 金 額 需 要 文 件 醫 藥 費 □住院費:( )元;□手術費:( )元
□藥品費:( )元;□檢驗費:( )元
□復健費:( )元 □醫 療 收 據 □後續醫療:( )元 □診斷證明寫:須後續醫療
增
加
費
用 □看護費 須看護的天數×金額=看護費總金額
( )×( )=( )元 □診 斷 證 明 註 明:
須全天或半天看護 □就醫交通費 □計 程 車 □計 程 車 收 據 □救 護 車 □救 護 車 收 據 □醫院和住家來回公里數×每升油錢×次數=金額
( )公里×( )元×( )次=( )元 □營養補及 □名稱:( )金額:( )元
□名稱:( )金額:( )元 □診 斷 證 明 註 明:
需要補及營養為何 □額外支出 □水墊、便盆、…:( )元
□停 業 賠 償:( )元
□其他:( ):( )元 □收 據 □輔具 □拐杖、輪椅、助行器:( )元
□義肢:( )元
□義眼:( )元
□義齒:( )元
□其他:名稱:( ),金額: ( )元 □收 據 或 醫 療 收 據 □車輛損毀 □全毀:( )元
□可修理:( )元 □收 據
工 作
損 失 □就業中
1.□須休養天數×日薪=總工作損失
( )×( )=( )元
2.□須休養月數×月薪=總工作損失
( )×( )=( )元 □診 斷 證 明 註 明:
須休養天數或月數
□薪資證明、□所得稅
□公司證明或營業報稅資料
□家庭
主婦 □請 傭 人: ( )元
□管理代勞應付金額: ( )元 □收 據 □未 成
年人 ( )元 □在 校 成 績
□政府公布統計資料 □待業中 ( )元 □年齡:( )歲
□學經歷:( )
□失業前之職業:( )
□年收入認定或所得稅 精 神 賠 償 ( )元 總金額:( )元 依照民法內容整理出來,有興趣者可查閱民法。
主 題 說 明
收 集 相 關
資 料 □診斷證明:請醫生註明須休養天數、須全天或半天看護及營養的補及。
□X光片 或其它。
□所有收據(含醫療收據) 。
□警局:1、□登記聯單;2、□道路交通事故現場圖及照片。 調 解 自行:私下調解。
各鄉鎮的調解委員:請書面或言論聲請。
法院調解:請向法院聲請調解。 假 扣 押 預防肇事者故意脫產而導致受害者無法獲得理賠。
至法院申請,請準備:□申請費用:一千元、□診斷證明書、□死亡證明書。
強 制 險 受害者可向車子投保強制險的公司申請,每人最高理賠金額為20萬,細目如下: 1、急救費用 救助搜索費、救護車費。 2、醫療費用 全民健保之自付額、病房費差額(每日以1200元為限)、掛號費、膳食費(每日以130元為限)及義肢裝置。 3、護送費用 指轉診費、出院費及往返門診之合理交通費。 4、看護費用 包含特別護理、看護工費、近親或他人看護之合理費用。但以傷重嚴重並且經醫生證明確有必要者為限。(每日以1000元為限)
車 禍 相 關
刑 責
1、民 法 受害者可依法向肇事者要求民事賠償,可溯期為兩年。 2、刑 法 有人喪生過失致死 屬公訴罪,無須主動提告。
刑期:兩年以下有期徒刑。 有人受傷
過失傷害 屬告訴乃論,可提告的追訴期為六個月。
可向負責的警察單位申請。
刑期:六個月以下有期徒刑。
請記得申請刑事附帶民事賠償,否則可能無法獲得賠償。
免 費 律 師 各 鄉 鎮 調 解 委 員 不定期有免費律師。 雲林地方法院(虎尾) 每週二及四,時間為早上九點到十一點。 雲林縣縣政務中心(斗六) 每週一及四,時間為早上九點到十一點。 法 律 扶 助
基 金 會
(雲林分會) 可免費打官司、寫狀紙和協調法律糾紛。對象:低收入戶及財產在一定額
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