民事要求赔偿表.DOC

民 事 要 求 賠 償 表 項 目 金 額 需 要 文 件 醫 藥 費 □住院費：( )元；□手術費：( )元 □藥品費：( )元；□檢驗費：( )元 □復健費：( )元 □醫 療 收 據 □後續醫療：( )元 □診斷證明寫：須後續醫療 增 加 費 用 □看護費 須看護的天數×金額=看護費總金額 ( )×( )=( )元 □診 斷 證 明 註 明： 須全天或半天看護 □就醫交通費 □計 程 車 □計 程 車 收 據 □救 護 車 □救 護 車 收 據 □醫院和住家來回公里數×每升油錢×次數=金額 ( )公里×( )元×( )次=( )元 □營養補及 □名稱：( )金額：( )元 □名稱：( )金額：( )元 □診 斷 證 明 註 明： 需要補及營養為何 □額外支出 □水墊、便盆、…：( )元 □停 業 賠 償：( )元 □其他：( )：( )元 □收 據 □輔具 □拐杖、輪椅、助行器：( )元 □義肢：( )元 □義眼：( )元 □義齒：( )元 □其他：名稱：( )，金額： ( )元 □收 據 或 醫 療 收 據 □車輛損毀 □全毀：( )元 □可修理：( )元 □收 據 工 作 損 失 □就業中 1.□須休養天數×日薪=總工作損失 ( )×( )=( )元 2.□須休養月數×月薪=總工作損失 ( )×( )=( )元 □診 斷 證 明 註 明： 須休養天數或月數 □薪資證明、□所得稅 □公司證明或營業報稅資料 □家庭 主婦 □請 傭 人： ( )元 □管理代勞應付金額： ( )元 □收 據 □未 成 年人 ( )元 □在 校 成 績 □政府公布統計資料 □待業中 ( )元 □年齡：( )歲 □學經歷：( ) □失業前之職業：( ) □年收入認定或所得稅 精 神 賠 償 ( )元 總金額：( )元 依照民法內容整理出來，有興趣者可查閱民法。 主 題 說 明 收 集 相 關 資 料 □診斷證明：請醫生註明須休養天數、須全天或半天看護及營養的補及。 □X光片 或其它。 □所有收據(含醫療收據) 。 □警局：1、□登記聯單；2、□道路交通事故現場圖及照片。 調 解 自行：私下調解。 各鄉鎮的調解委員：請書面或言論聲請。 法院調解：請向法院聲請調解。 假 扣 押 預防肇事者故意脫產而導致受害者無法獲得理賠。 至法院申請，請準備：□申請費用：一千元、□診斷證明書、□死亡證明書。 強 制 險 受害者可向車子投保強制險的公司申請，每人最高理賠金額為20萬，細目如下： 1、急救費用 救助搜索費、救護車費。 2、醫療費用 全民健保之自付額、病房費差額(每日以1200元為限)、掛號費、膳食費(每日以130元為限)及義肢裝置。 3、護送費用 指轉診費、出院費及往返門診之合理交通費。 4、看護費用 包含特別護理、看護工費、近親或他人看護之合理費用。但以傷重嚴重並且經醫生證明確有必要者為限。(每日以1000元為限) 車 禍 相 關 刑 責 1、民 法 受害者可依法向肇事者要求民事賠償，可溯期為兩年。 2、刑 法 有人喪生過失致死 屬公訴罪，無須主動提告。 刑期：兩年以下有期徒刑。 有人受傷 過失傷害 屬告訴乃論，可提告的追訴期為六個月。 可向負責的警察單位申請。 刑期：六個月以下有期徒刑。 請記得申請刑事附帶民事賠償，否則可能無法獲得賠償。 免 費 律 師 各 鄉 鎮 調 解 委 員 不定期有免費律師。 雲林地方法院(虎尾) 每週二及四，時間為早上九點到十一點。 雲林縣縣政務中心(斗六) 每週一及四，時間為早上九點到十一點。 法 律 扶 助 基 金 會 (雲林分會) 可免費打官司、寫狀紙和協調法律糾紛。對象：低收入戶及財產在一定額