预激综合征及心动过速.doc

预激综合征与心动过速 ? 辽宁医学院附属第一医院?作者：刘仁光?　WPW综合征患者绝大多数是因快速心律失常来院就诊，如不伴有快速心律失常多无需治疗。其中以阵发性室上性心动过速（SVT）最为常见，其次为心房颤动（Af），严重者可因心室颤动(Vf)或快慢综合征引起猝死，近年又有学者提出预激性心动过速新概念。 1? 伴阵发性室上性心动过速 ??? WPW综合征由于房室旁路的存在为房室折返构成了解剖的环路，所以80％患者伴有AVRT。WPW综合征亦可与房室结双径路并存，此时虽多为AVRT，但少数情况下旁路也可以旁观者存在，实为房室结折返性心动过速（AVNRT），明确二者在射频消融治疗中尤为重要。 1.1房室折返性心动过速 ??? AVRT按前传心室的径路分为顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT）和逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）。其中O-AVRT占95％（因在常规心率下旁路有效不应期多长于正路），A-AVRT仅占5％。 1.1.1顺向型房室折返性心动过速 ??? 是经正路前传心室，旁路逆传心房，组成心房—正路—心室—心房顺序的折返环路。典型心电图表现：①节律匀齐的窄QRS心动过速；②可辨认逆行P–波，RP–P–R且RP–＞70ms；③如出现功能性束支传导阻滞时RR间期延长≥35ms，是束支传导阻滞侧旁路参于折返的O-AVRT的有力证据；④P与QRS必须是1：1传导关系。因心房和心室均是折返环路的必需组成部分，如有房室传导阻滞或房室分离是排除AVRT的有力证据。 ??? 但少数O-AVRT心电图可表现不典型 ?①当旁路为隐匿性慢旁路时，可表现为长RP–心动过速（RP–P–R），即持续性反复性交界性心动过速（PJRT见相应章节），此时仅就心电图难以与起源于心房下部的房性心动过速及快-慢型AVNRT鉴别。②当伴有房室结双径路时，经快、慢径路交替下传心室时，可表现出心动过速RR间期长短交替现象。 1.1.2逆向型房室折返性心动过速 ??? 心电图示宽QRS心动过速，其特点：①宽QRS为完全心室预激波，初始向量与δ波方向相同（此型仅见于显性或间歇性WPW综合征）；②P–不易辨认，如能辨认逆行P–波，则RP–P–R，P–与QRS保持1：1传导关系。其折返环路为：心房—旁路—心室—正路—心房；多旁路者可经一条旁路前传心室，经另一条旁路逆传心房，组成心房—旁路（1）—心室—旁路（2）—心房的折返环路。 1.2.房室结折返性心动过速（旁路以旁观者出现） ??? WPW综合征与房室结双径路并存临床并非罕见，此时SVT多为AVRT，但少数情况下旁路可以旁观者存在，实为AVNRT。下列几点有助AVNRT诊断：①P–波重在QRS中不易辨认，或引起QRS终末部变形（如V1终末出现假r`或Ⅱ、Ⅲ、aVF出现假S）；②如能明确P–，RP–≤70ms；③心房、心室不是折返环路的必须组成部分，有时可出现房室或室房阻滞。 ??? 偶见WPW综合征伴AVNRT有前向阻滞，逆传心房激动可经旁路前传心室（见无辜旁路），酷似A-AVRT，此时仅凭常规心电图难以识别。 2? 伴心房颤动 ??? WPW综合征伴Af达11-39％（明显高于普通人群0.5-2％）。显性多于隐匿性；多旁路多于单旁路；且观察到旁路成功消融后，Af发生率可下降91％，说明WPW综合征Af高发生率与旁路存在有关。 2.1临床心电图特点 ??? ①Af多呈阵发性，反复发作。因WPW多无器质性心脏病，没有心房增大的病理基础。②心室率多呈极快速型，因旁路能较正路更快速的将激动下传心室（旁路无递减传导，且有效不应期随心率加快而缩短）。③QRS波群宽大畸形，具有多变性，其初始向量与δ向量方向相同。WPW综合征伴Af时激动经旁路下传心室所以QRS增宽，由于旁路下传与正路下传形成不同程度的心室融合波，致QRS增宽的程度具有多变性，但初始向量与δ向量相同。心室率越快，旁路下传比重越大，QRS增宽越明显。④发作前、后窦性心律有典型预激表现。⑤药物作用：控制心室率应选用抑制旁路传导药物，如乙胺碘呋酮、普鲁卡因酰胺等。禁用洋地黄、异搏定等可能促进旁路传导的药物。 2.2鉴别诊断 ??? WPW综合征伴房颤QRS宽大畸形，应注意与房颤伴室内差异传导和房颤伴室性心动过速鉴别。前者呈典型束支阻滞和分支阻滞型，只要注意波型特征和发生规律鉴别多无困难；与后者鉴别见表12-4 表12-4? WPW综合征伴AF与AF伴室速的鉴别要点 WPW综合征伴AF? AF伴室速 RR间期差 ≥130ms 130ms 宽QRS波形 具有易变性（预激程度不同）初始向量与δ向量相同，常可见粗钝 同源波形相同（偶见心室融合波） 窄QRS波规律 延迟出现（正路下传比重增加） 提早出现（心室夺获） 临床情况 有SVT反复发作史，发作前后有WPW综合征