临床执业医师考试真题解析外科学第四十四单元泌尿、男性生殖系统结核.docVIP

第四十四单元? 泌尿、男性生殖系统结核 ? ??? 肾结核 ? ??? （一）病理? 泌尿、男性生殖系统结核是全身结核的一部分，多继发于肺结核、骨结核及肠结核。 ??? 1.病理型肾结核? 结核杆菌经血循环进入双肾皮质层肾小球血管丛中，形成多发性粟粒状结节。由于临床上无症状，称为病理型肾结核。如病人免疫状态良好，可全部愈合。 ??? 2.临床型肾结核? 病理肾结核如未能自、行愈合，则结核杆菌经肾小球过滤到肾小管，在肾髓质的肾小管袢处停留，形成结核病灶。继而经肾小管、淋巴管或直接蔓延肾乳头，穿破肾乳头到肾盂、肾盏，即结核性肾盂肾炎。并向下发展到输尿管、膀胱及尿道而出现临床症状，称为临床型肾结核。 ??? 3.肾结核的病理变化? 结核结节系浆细胞、淋巴细胞和上皮样细胞围绕菌落的病灶浸润，范围逐渐扩大，几个小病灶相互融合，中心坏死，形成干酪样脓肿或空洞，使肾内充满干酪样、钙化物质，甚至形成肾积脓，全肾破坏。肾盂输尿管交界处结核结节和溃疡、纤维化，导致狭窄加快肾功能破坏。 ??? 4.肾自截? 输尿管结核结节、溃疡及纤维化，使输尿管增粗、管腔狭窄或闭塞，含菌的尿液不能进入膀胱，膀胱病变反见好转或愈合，症状消失，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化，称为“肾自截”，而肾内病灶依然潜在。 ??? 5.膀胱痉挛? 膀胱结核结节、溃疡深达肌层，引起严重纤维组织增生和瘢痕收缩，使膀胱容量缩小，即形成膀胱挛缩。膀胱壁的病变使对侧输尿管狭窄，或破坏其瓣膜作用，导致尿液反流，引起对侧肾积水。 ??? （二）临床表现? 肾结核多发于20～40岁青壮年人，男多于女，90％为单侧。临床型肾结核的临床表现如下： 1.慢性膀胱刺激症状? 约75％。85％的病人有此症状，是肾结核最常见最具特征性的临床表现。最早出现尿频，随着病情延长，尿频加重，甚至尿急、尿痛。这是由于结核性膀胱炎症所致。当膀胱挛缩时，尿频更甚，每日可达数十次，甚至呈淋漓状尿失禁。 ? 【真题库】2．病理改变在肾脏，临床表现为膀胱刺激症状，最常发生此种情况的泌尿系疾病是 A．肾肿瘤 B．鹿角型肾结石 C．肾损伤 D．泌尿系结核 E．肾积水 答案：D ? 【ZL】 2肾结核早期最常见的临床表现是 A肾区绞痛 B.蛋白尿 C.尿频、尿急、尿痛 D全身结核中毒症状 E.急性肾功能不全 答案：C 试题评析：尿频、尿急、尿痛? 是肾结核的典型症状之一。尿频往往最早出现，常是病人就诊时的主诉。最初是因含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱粘膜引起，以后当结核病变侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频加剧，并伴有尿急、尿痛。晚期膀胱发生挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日排尿次数达数十次，甚至出现尿失禁现象。 ? 【ZL】5?? 男，42岁。慢性膀胱刺激症状经抗炎治疗无效，应考虑病因是 A．前列腺炎??? B．前列腺增生 C．慢性膀胱炎 D．尿道炎 E．泌尿系结核 答案：E ? 2.血尿和脓尿? 常在尿频后出现血尿，多为终末血尿，是膀胱三角区结核性溃疡所致，可以是肉眼或镜下血尿。此外还可见尿液混浊，或呈洗米水样，并含有碎屑或絮状物，镜下可见大量脓细胞。 ??? 3.腰痛? 肾结核一般无明显腰痛，当结核影响到肾包膜和继发感染时，或输尿管被血块或干酪样物质堵塞时，或合并对侧肾积水时可出现腰部钝痛、胀痛或绞痛。 ??? 4.全身症状? 肾结核可无全身症状，晚期病人或合并其他器官的活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。双肾结核或一侧肾结核合并对侧严重肾积水时，可出现慢性肾衰竭症状，如水肿、贫血、恶病质、恶心、呕吐、少尿或无尿等。 ??? （三）诊断 ??? 1.有慢性进行性加重的膀胱刺激症状等上述临床表现。 2.尿常规检查酸性脓尿，尿普通培养无细菌生长者。尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义。 3.有肾外结核病灶者。 ??? 4.发现附睾结核者。 ??? 5.X线检查 ??? （1）尿路平片（KUB）：发现肾形斑块状钙化影者。 ??? （2）尿路造影检查：①静脉尿路造影（IVU）：可了解双肾功能及全尿路形态变化，早期可见肾盏虫蛀样改变，以后肾盏不规则扩大或模糊变形，甚至形成空洞。病变严重者则病肾功能丧失，病肾不显影，膀胱挛缩，对侧肾积水等；②逆行肾盂造影：如静脉尿路造影病肾显影不满意可作逆行肾盂造影，以显示病肾肾盂及输尿管形态变化。 ? 【真题库】1．对诊断肾结核最有意义的检查项目是 A．尿路平片 B．肾图 C．B超 D．静脉尿路造影 E．膀胱镜检 答案：D ? 【真题库】6．为了解患肾功能及形态的病理改变，最有价值的检查是 A．B超 B．静脉尿路造影 C．逆行肾盂造影 D.CT E．MRI 答案：B(2002) ? ? ?6.膀胱镜检查?