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工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核单
工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核单
年 月
用人单位名称(盖章): 用人单位社保登记码: 用工单位名称: 用工单位社保登记码:
个人基本信息 姓 名 工伤认定号
(申请单位或个人填写) 公民身份号码或其他证件号码 支付方向 □用工单位 □本人
参保方式 □按用人单位参保 □按项目参保 住院伙食补助费 异地就医交通、食宿费 □申请 □不申请
医疗费用凭证明细信息(申请人填写) 受理意见(受理机构填选) 医疗费用审核意见(审核机构填写)
非支付范围金额
序号 发票凭证号 报销类别 凭证日期 凭证类别 凭证金额(元) 受理 未受理 备注
(元)
1 □门(急)诊 □住院 □持卡 □自费
2 □门(急)诊 □住院 □持卡 □自费
3 □门(急)诊 □住院 □持卡 □自费
4 □门(急)诊 □住院 □持卡 □自费
5 □门(急)诊 □住院 □持卡 □自费
6 □门(急)诊 □住院 □持卡 □自费
7 □门(急)诊 □住院 □持卡 □自费
8 □门(急)诊 □住院 □持卡 □自费
9 □门(急)诊 □住院 □持卡 □自费
10 □门(急)诊 □住院 □持卡 □自费
小计 —— —— —— —— ——
病史资料: ① 门(急)诊病历复印件 张; ② 门(急)诊医疗费用明细清单原件 张; ③ 出院小结复印件 张;
④ 住院费用明细清单原件 张; ⑤ 其他资料 张,(名称: )。
填表人: 填写日期: 年 月 日 受理机构: 区(县) 街道(乡镇) 审核机构: 区(县)医保事务中心
联系电话: 受理人: 受理日期: 年 月 日 审核人: 审核日期: 年 月 日
本页第 页,共 页
附页:
姓名: 公民身份号码或其他证件号码:
医疗费用凭证明细信息(申请人填写) 受理意见(受理机构填选) 医疗费用审核意见(审核机构填写)
非支付范围金额
序号 发票凭证号 报销类别 凭证日期 凭证类别 凭证金额(元) 受理 未受理
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