飞机维修中的人为差错.pdfVIP

ll|嘲 l安全管理 I SAFETY嗣ANAGE嗣ENT 随着生产力发展水平的提高，科学技术的进步，大量新技术在航空器上的应用，使航空器的 安全性和可靠性有了很大提高。而航空维修中的人为因素己逐渐成为影响民用航空安全的主要因 素。 在近年发生的一些航空器事故中，由维修引起的差错本身就是导致事故发生的主要原因，而 另外一些事故中，维修差错是导致事故发生的事件链中的一个环节，所以飞机维修中的行为值得 密切关注和重视。 本文通过对机务维修工作中发生的差错、事故实例分析，介绍人为差错是如何发生的，提出 如何针对各种人为差错的诱因因素采取有力的措施来预防人为差错的发生，以便有效提高航空运 营安全，降低人为差错造成的不良后果。 TMF／6 所谓人为差错，是指人的行为的 否完成此项工作，对方计划员回答可 结果超出了可接受的界限。在航空维 以。但在开会的时候A公司的计划员 修中的人为差错是指人的行为的结果 却提出取的液压油样要派专人送北京 偏离了规定的目标，并产生了不良影 去化验 (因为在A公司所在地区没有 响，表现为一种由维修人员行为所导 可以做这个化验的单位)，所有费用 致的非意向性的航空器的缺陷。 由我们公司负担。我们觉得有问题， 向对方询问飞机进厂前为什么不说明 二、常见的人为差错 此情况。如果说明了情况我们在飞机 人为差错调查和预防的基本模式 进厂前就可以安排在成都基地做取样 较多，本文参考加 工作，然后送132厂进行化验。 拿大运输部的人为 从此次事件中可以看出是双方的 差错12个 “陷阱” 沟通存在问题，A公司只能做取样工 H¨m a n (DIRTY D0ZEN) 作，但是化验工作需要送到北京进行 中的几项，结合今年 外委。而我们的计划员认为A公司有 errors in ai r确 maintenance 参／Jtl3架飞机c检监 能力独立完成此项工作。虽然，最后 修工作中遇到的事例 是A公司想办法把油样送回成都进行 一 ， 人为差错概述 来谈谈维修中的人为 化验完成了这项工作。这是一起因沟 物的不安全行为和人的不安全行 差错。 通不良而造成问题复杂化的典型事 为是导致事故的原因，随着科学进步 1、沟通不 良 (L a c k 0 f 例。 与发展，物的不安全状态有了很大的 communication) 2、自满大意 (Comp Lacency) 改进，而且某些物的不安全状态也是 9月在A维修公司做B一6043的2C 4月在A维修公司做B一2286的9C 人所造成的。因此，可以说人的不安 工作时，在工作伊始的第一次会议中 工