廣場使用申請表-國家表演藝術中心.docVIP

國家表演藝術中心國家兩廳院廣場使用申請表 申請日期： 年 月 日 活動名稱 預定使用場地 □藝文廣場 □小廣場(正面牌樓前) □戲劇院生活廣場 □音樂廳生活廣場 □迴廊(□戲劇院/□音樂廳) 申 請 檔 期 年 月 日 至 年 月 日共 日，計 時段 佈場: 月 日 時起至 月 日 時止，共計 時段 活動: 月 日 時起至 月 日 時止，共計 時段 撤場: 月 日 時起至 月 日 時止，共計 時段 活動性質 □一般音樂會、戲劇或舞蹈等節目表演 □戶外轉播 □大型演唱會或表演活動 □園遊會 □啦啦隊 □路跑活動 □體育活動 □商品或企業行銷活動 □餐宴會 □其他 活動內容與紀要 □有表演團隊 □無表演團隊 表演內容是否有使用低頻之樂器（如大鼓）或音響：□是 □否 團體名稱／曲目、劇目、舞碼紀要： 活動主要對象 （可複選） □一般民眾 □學生 □企業員工及家屬 □參賽者 □受邀來賓 □媒體記者 □學校師生 □其他 預估參加人數： 人/天 可能使用設備 （另附場地配置圖） □舞台 數量： 尺寸： □帳棚 數量： 尺寸： □螢幕 數量： 尺寸： □音響設備 □其他 擬進入藝文廣場區域之工作車輛：（吊車不超過20噸，貨卡、堆高等載重車不超過17噸） □ 噸貨卡車 部 □ 噸吊車 部 □堆高機 部 □其他 部 雨天備案 □一般雨量備雨具照常舉行 ； 遇豪雨或颱風 □延期 □取消 環境清潔維護 □委託本場館廠商執行 □自行處理或另委廠商執行 流動廁所租賃 □委託本場館租賃 □自行租賃 安全維護 佈場及撤場期間安排 人擔任公共安全維護工作 活動期間安排 人擔任公共安全及現場秩序維護工作 電力使用 □自備發電機(請依本場館規定設置並請標示於場地配置圖) □接用本場館電力（5月1日至9月30日期間不提供廣場用電，其他時間由本場館評估使用狀況同意後接用）(需含安裝工程第三人意外責任險及雇主意外責任險) 供本場館備查後始得使用場地。 8. 繳費日期： 申請費： 元 本場館經手人： 申請單位： 統一編號： (單位及負責人用印) 單位負責人： 身份證字號： 電 話： 傳 真： 地 址： 本案聯絡人： 分機： 行動電話： E – mail ： 106年1月新版 2