胆汁淤积性黄疸临床路径（2017年版）.docxVIP

胆汁淤积性黄疸临床路径（2017年版）一、胆汁淤积性黄疸临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆汁淤积性黄疸（ICD-10:R17,E80.7,K576.8）。（二）诊断依据。参照《实用内科学》（第14版，复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）和《Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease》（第10版，Mark Feldmand等，Elsevier Inc.)。胆红素高于正常上线（17.1mol/l）伴有ALP或GGT升高。临床表现为皮肤巩膜黄染、瘙痒、恶心、乏力和尿黄等。基于病史、体格检查及必要的实验室检查排除肝细胞性黄疸和少数溶血性黄疸。（三）进入路径标准。1．第一诊断必须符合ICD-10:R17, E80.7,K576.8 胆汁淤积性黄疸。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日。标准住院日为7-8日。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血、网织红细胞；（2）肝肾功能、电解质、血脂、凝血功能、感染指标（CRP、血沉）、血清淀粉酶和脂肪酶、感染指标（甲型、乙型、丙型、戊型病毒肝炎，HIV抗体和梅毒抗体）；（3）胸片、心电图、腹部超声。2.根据患者病情进行的检查项目（1）免疫指标：抗核抗体、AMA、SMA、ANCA抗体；(2) 免疫球蛋白（IgE、IgM、IgG、IgG4）和铜蓝蛋白（CER）；（3）腹部增强CT检查。（4）MRCP和MRI；（5）ERCP（6）PTC（经皮肝穿刺胆道造影）（7）肝穿刺；（8）超声内镜（EUS）。（六）治疗方案的选择。根据《实用内科学》（第14版，复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）。 1．基础病因治疗：寻找潜在病因，对于基本病因明确，如有可能均应根治或控制基础疾病。如肿瘤、结石所致的梗阻，可通过手术根治性肿瘤切除或ERCP取石；修复胆道狭窄则可使胆道引流恢复正常；胆小管的免疫性损伤，免疫抑制剂可能有效；对于药物性胆汁淤积性黄疸及时停用有关的药物至关重要。2.保肝药物：胆汁淤积性黄疸治疗的靶点包括：①刺激或诱导胆汁酸的分泌；②抑制胆汁酸的吸收、促进胆汁酸的代谢解毒；④保护肝细胞，组织胆汁酸所致的肝细胞凋亡；⑤保护胆管内皮细胞。可供选择的药物包括，熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷蛋氨酸（SAMe）、皮质类固醇、苯巴比妥等。此外，某些中药制剂。3.支持与对症治疗：胆汁淤积并发瘙痒的治疗考来烯胺（消胆胺）、考来替泊、纳洛酮和钠美芬、利福平。补充脂溶性维生素、维生素D和钙。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。胆道结石梗阻伴有感染推荐使用抗生素3-5天，通常为喹诺酮类抗生素或头孢类抗生素。（八）手术日。对肝内胆管结石导致的胆汁淤积性黄疸可入院后紧急ERCP；少数不明原因的肝内胆汁淤积性黄疸患者必要时行肝穿刺术。（九）术后恢复。ERCP术后临床症状改善，胆红素下降，胆道梗阻解除。（十）出院标准。胆红素正常或接近正常，基本病因处理或控制。（十一）变异及原因分析。1.通过检查明确胆汁淤积性黄疸的具体病因，对明确结石、肿瘤等梗阻所致黄疸，建议进入相应的疾病路径或转入相关科室。2.对于明确为病毒性肝炎（HAV,HBC,HCV,HEV）所致的胆汁淤积性黄疸出路径，转入感染科隔离病房，进入相应的临床路径。3.对于胆道梗阻所致的胆道感染性休克和急性肝功能衰竭患者进入相应的临床路径。二、胆汁淤积性黄疸临床路径表单适用对象：第一诊断 胆汁淤积性黄疸 （ICD-10：R17,E80.7,K576.8）；患者姓名 性别年龄门诊号住院号住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日天时间住院第１天住院第２天住院第３天诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写安排入院常规检查上级医师查房及病情评估排除溶血性黄疸和肝细胞性黄疸对胆道结石梗阻患者评估有无ERCP指针药物及支持治疗上级医师查房完成入院检查完成上级医师查房记录等病历书写根据初步检查对于明确病因，进入相关流程对于ERCP术后并发症评估药物及支持治疗上级医师查房完善部分检查及分析已有检查结果进一步明确病因的进入相关流程对于ERCP术后，评估术后效果药物及支持治疗重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规一级护理低脂饮食药物及支持治疗临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规+潜血网织红细胞肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、淀粉酶、脂肪酶血沉、CRP、CER凝血功能病毒性肝炎抗体、梅毒、HIV抗体免疫球蛋白（IgM、IgG、IgA、IgG4）必要时ERCP长期医嘱：消化内科护理常规一级护理低脂饮食药物及支持治疗临时医嘱：复查血常规、尿常规长期医嘱：消化内科护理常规