腹腔镜胆囊切除术日间手术临床路径（2017年版）.docxVIP

腹腔镜胆囊切除术日间手术临床路径 （2017年版） 一、腹腔镜胆囊切除术日间手术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石（ICD-10:K80.203）、胆囊息肉（ICD-10:K82.808）、胆囊胆固醇沉着症（ICD-10:K82.402），需要接受腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM-3：51.2203）治疗的患者 （二）诊断依据。 慢性胆囊炎伴胆囊结石诊断明确者； 胆囊壁隆起样病变(息肉或胆固醇沉着症)合并明显症状者，排除胃十二指肠和其他胆道疾病后，可考虑手术治疗。对无症状病人，如果直径超过1cm的单个病变，年龄超过50岁，连续B超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底宽大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚,仍可考虑手术治疗。 （三）进入路径标准。 1.年龄＜65岁 2.近一周内无急性发作, 无黄疸, 排除Mirizzi综合症 3.无右上腹手术史； 4.无严重合并疾病，重要脏器功能无明显异常。ASA＜3级 5.第一诊断符合慢性胆囊炎并胆囊结石疾病编码或 胆囊息肉疾病或胆固醇沉着症编码； 6.有手术适应证，无手术禁忌证； 7.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），不影响第一诊断时，可进入路径。 （四）标准住院日。1天 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规、输血前全套、血型、B超、胸片、心电图 2.根据患者病情进行的检查项目 心脏彩超、肺功能、CT （六）治疗方案的选择。 腹腔镜胆囊切除术 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 预防性抗菌药物选择主要依据《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。预防性用药时机为术前半小时-1小时；手术超过3小时或术中失血量超过1500ml时加用一次。 （八）手术日。 1.为入院当天 2.患者入院宣教及健康教育（LC手术的特点、LC手术前的注意事项）； 3.测T、P、BP、R、Wt； 4.主管医师安排患者完成术前检查（血常规、生化1+4、凝血常规、输血前全套、血型、B超、胸片、心电图） 5.完善病历 6.抗菌素皮试：头孢呋辛，氨曲南 （前面药过敏者） 7.组内讨论患者病情及手术方案。 8.手术医生组向病人交代病情，签定手术同意书，完成手术部位标记，开术中医嘱； 9.麻醉医师向患者交代病情，签订麻醉同意书。 （九）术后恢复。 1.修改医嘱： 停一级护理改二级护理 停持续心电监护 停吸氧 低脂半流饮食 观察呼吸状态及腹部体征 观察伤口渗液 观察黄疸、发热、恶心等情况 下床活动 静脉滴注： 5%GNS 500ml 10%GS 500ml 10%氯化钾 30ml 2.术后回病房平卧6小时，继续对症支持治疗； 3.术后6小时可下床活动，8小时可喝水及少量流食； 4.手术医生组次日上午查房，检查手术切口并换敷料，告知病人伤口拆线的时间及地点； 5.患者于次日出院：住院医生准备出院病情证明，给予书面出院健康指导书，交代离院有关事宜，协助办理出院手续告知病人随访电话， （十）出院标准。 1.血压和脉搏与术前基准相当或不大于术前基准20%以内 2.活动能力与术前接近 3.无恶心呕吐，或症状轻微，口服药物可控制。 4.无明显疼痛，或症状轻微，口服药物可控制。 5.无出血。 （十一）变异及原因分析。 1.伴有影响手术的合并症,术中因胆囊炎症重，粘连严重，分离困难，致中转开腹手术,需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。 2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。 二、腹腔镜胆囊切除术日间手术临床路径表单 适用对象：第一诊断_胆囊结石、胆囊息肉、胆囊胆固醇沉着症_（ICD-10： K80.203、K82.808 、K82.402）；行腹腔镜下胆囊切除术 患者姓名 性别年龄门诊号住院号 住院日期 年月日 出院日期 年月日标准住院日天 时间住院第１天主 要 诊 疗 工 作通知手术医生病人到达和预计手术时间；初步确定手术时间 询问病史、体格检查 向患者及家属交待病情及围术期注意事项； 访视患者，完成术前准备及评估、制定手术方案 签署授权委托书、手术同意书、自费药品同意书、等文书 日间病历书写 实施手术 术者完成手术记录和术后病程记录 术后医嘱 向家属交待术中情况及注意事项 麻醉科医师术后随访 上级医师查房并评估术后恢复情况及出院指征,交代出院注意事项重 点 医 嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 全麻术后护理常规 一级护理 心电监护 术后8小时禁饮禁食 临时医嘱： 全麻下行LC手术相关医嘱 术前禁饮禁食8小时 术前补液 一次性导尿包（必要时） 止痛（必要时） 切口换药 术后静脉输液主要护理工作协助患者及家属办理入院手续 责任护士入院宣教 入院护理