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肛周脓肿临床路径 （2017年县医院适用版） 一、肛周脓肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD-10：K61），行脓肿切开引流术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.分类：肛周脓肿以肛提肌为界分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上部脓肿：前者包括肛门周围脓肿、坐骨肛管间隙脓肿；后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿和高位肌间脓肿。 2. 临床表现： （1）肛门周围脓肿：常位于肛管后方或侧方皮下部，一般不大。疼痛、肿胀和局部压痛为主要表现。全身感染症状不明显。体格检查：病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺可抽出脓液。 （2）坐骨肛管间隙脓肿：发病时患侧出现持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛，排便或行走时疼痛加剧。全身感染症状明显，发热为最常见的临床症状。体格检查：早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称；局部触诊或肛门指诊时患侧有深压痛，甚至波动感。 （3）骨盆直肠间隙脓肿：全身症状较重而局部症状不明显。会阴部检查多无异常，直肠指诊可在直肠壁上触及肿块隆起，有压痛和波动感。 （4）其他 由于位置较深，局部症状大多不明显，主要表现为会阴、直肠坠胀感，排便时疼痛加重，同时合并不同程度的全身感染症状。直肠指诊可触及疼痛性肿块。 3.辅助检查： （1）低位脓肿：肛周彩超。 （2）高位脓肿：血常规、盆腔CT。可选择肛管直肠腔内彩超，盆腔MRI。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：K61疾病编码。 2.有手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 2-7日 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 体格检查：直肠指诊 新入院病人检查抽血：血常规尿常规肝肾功能电解质血糖凝血全套及输血前检查 辅助检查：心电图，胸片，肛周彩超。 2.根据患者病情进行的检查项目 肛管直肠腔内彩超 肠镜 盆腔CT、MRI等 （六）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.诊断明确者，建议手术治疗。 2.对于手术风险较大者（高龄、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 术前半小时使用 治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时 （八）手术日。 1.麻醉方式：腰麻、骶麻、连续硬膜外麻醉、全麻。 2.手术方式：脓肿切开引流术。 3.留取脓液标本送细菌培养和药敏。 （九）术后恢复。 1.术后6小时后可进流质饮食。 2.伤口换药，放置引流。 3.术后用药：根据患者具体情况决定是否使用抗菌药物及频次和使用时间。 4.温水坐浴，清洗创面，促进创面愈合。 5.术后观察及异常情况处理。 （十）出院标准。 1.患者一般情况良好，正常流质或半流质饮食，排便通畅，无明显不适主诉，体温正常。 2.创面无出血及异常分泌物。 （十一）变异及原因分析。 1.手术后继发切口感染或持续性大出血等严重并发症，导致住院时间延长与费用增加。 2.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。 二、肛周脓肿临床路径表单 适用对象：第一诊断_____肛周、直肠区脓肿_____（ICD-10：K61）；行__肛周脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：49.01)__ 患者姓名 性别年龄门诊号住院号 住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日2-7天 时间住院第__1_天（手术日） 术前术后住院第__2__天 （手术后第1天）诊 疗 工 作病史询问，体格检查 完善相关检查 上级医生查房 制定治疗方案 医患沟通 完成术前小结 补液手术 补液 观察病情变化 书写手术记录 书写术后病程录换药 拔除尿管（备选） 查房重 点 医 嘱长期医嘱： 普外科护理常规 禁食 I级护理 临时医嘱： 新入院病人检查 心电图 胸片 行肛周脓肿切开引流术 术前准备（肠道准备、备皮） 血压脉搏监测 抗炎补液治疗 长期医嘱： 普外科护理常规 保留导尿(备选) 禁食 I级护理 临时医嘱： 抗炎补液对症治疗 血压脉搏监测 长期医嘱： 普外科护理常规 流质 II级护理 临时医嘱： 明出院 换药1次护理工作办理入院手续并入院介绍（环境、设施、制度、人员等） 询问病史和评估症状和体征 按一级护理要求落实护理措施 完成