附件1：住院医师规范化培训住院病历模板（西医）(1).docVIP

入 院 记 录（西医） 病案号： 姓名： 出生地： 性别： 病史陈述者： 年龄： 可靠程度： 民族： 入院时间： 婚况： 记录时间： 职业： 主诉： 现病史： 既往史： 过敏史： 家族史： 个人史： 婚育史： 月经史： 以上病史记录已经阅读，情况属实，确认无误，病史陈述者签字： 与患者关系： 体 格 检 查 T： P ： R： BP： 一般情况： 皮肤黏膜： 淋巴结： 头颅及五官： 头颅： 眼： 耳： 鼻： 口腔： 颈部： 胸部： 肺部： 心脏： 用各肋间距正中线的距离表示，并注明左锁骨中线到前正中线的距离，如下表： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 左锁骨中线距前正中线 cm 血管检查： 腹部： 肛门及直肠： 生殖器： 脊柱四肢： 神经系统： 专科情况： 辅助检查： 确定诊断： 初步诊断： 住培医师： 住培医师： 主治医师： 主治医师： 年 月 日 年 月 日 补充、修正诊断： 住培医师： 主治医师： 年 月 日