先天性食管狭窄临床路径（2017年版）.docxVIP

先天性食管狭窄临床路径（2017年版）一、先天性食管狭窄临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为先天性食管狭窄（ICD-10：Q39.300），包括入院诊断为先天性气管软骨异位、肌层肥厚、胃粘膜异位、食管平滑肌瘤、膜式狭窄等，拟行食管部分切除食管食管吻合术（CM3：42.5103）（二）诊断依据。根据《小儿外科学》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。1.病史：反复呕吐，进食稠厚食物或者质硬食物后呕吐症状明显。可有反复肺炎病史。2.体征：体型偏瘦，严重病例可出现营养不良、脱水、电解质紊乱、恶液质等表现。3.查体：胸腹部可无异常体征，腹平软，无压痛，未及异常包块，肠鸣音可闻及。4.辅助检查：⑴上消化道造影可见狭窄段食管，常见为食管的中下段；⑵胃镜可见食管狭窄，部分可伴有胃食管反流，反流性食管炎；（三）进入路径标准。根据《小儿外科学》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，明确诊断为先天性食管狭窄的病例（四）标准住院日（7-12天）。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸腹部X线平片；（4）心电图；（5）上消化道造影；（6）胃镜等。（7）胸部CT（平扫＋增强扫描）；2.根据患者病情进行的检查项目（1）全消化道钡餐造影；（2）超声心动图；（3）腹部超声；（4）食管内镜超声等。（六）治疗方案的选择。1.肺炎严重的病例先控制肺部感染2.纠正水电解质紊乱3.完善术前检查4.术前留置胃管5.择期手术（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素（例如头孢呋辛）+甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。预防性抗生素在术前0.5小时-2小时使用（八）手术日。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉；2.术中用药：麻醉常规用药；3.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况决定；4.手术方式：食管部分切除食管食管吻合术；5.术后留置胃管，胸腔闭式引流管。（九）术后恢复。1.必须复查的检查项目：血常规、肝功能、肾功能、电解质2.术后用药：抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选用药物，用药时间3-7天。如合并切口感染、食管瘘等可据细菌培养结果调整抗生素、必要时延长抗生素使用期限。3.术后静脉营养支持，禁食水5-7天，复查上消化道造影无食管狭窄、吻合口瘘等可与饮水并逐渐恢复饮食。4.术后饮食指导，饮水逐渐过渡至流食、半流食饮食。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，无反复呕吐，恢复肛门排气排便。2.切口愈合良好：伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量胸腔积液）。3.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果和腹平片基本正常，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术前合并其他影响手术的基础疾病，需要进行相关的诊断和治疗。2.术前根据患者病情初步确定手术方式，根据患者术中情况更改手术方式可能。3.手术后继发吻合口瘘，胸腔脓肿、积液等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。二、先天性食管狭窄临床路径表单适用对象：第一诊断为先天性食管狭窄（ICD-10：Q39.300）行食管部分切除食管食管吻合术（CM3：42.5103）患者姓名 性别年龄门诊号住院号住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日天时间住院第1天住院第2天术前1天住院第3天（手术日） 诊疗工作询问病史和体格检查完成住院病历和首次病程记录开检查检验单上级医生查房初步确定诊治方案和特殊检查项目询问病史和体格检查完成术前小结与讨论安排手术日期完善术前准备完成术后病程录术后监护及治疗重点医嘱长期医嘱：普通外科护理常规二级护理流质临时医嘱：三大常规肝肾功能凝血全套肝炎两对半血型测定梅毒、HIV筛查血气分析、电解质胸片心电图上消化道造影胃镜长期医嘱：普通外科护理常规二级护理半流质临时医嘱：手术医嘱清洁皮肤，备皮备血术前留置胃管术前0.5h预防性抗生素（二代头孢+甲硝唑）长期医嘱：普通外科护理常规一级护理禁食、禁饮心电监护留置胃管、胃肠减压、记量留置导尿记尿量（必要时）记24小时液体出入量抗生素（同术前）临时医嘱：