真菌性角膜溃疡临床路径(2017年县医院适用版).docVIP

真菌性角膜溃疡临床路径 (2017年县医院适用版) 一、真菌性角膜溃疡临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为真菌性角膜溃疡（ICD10码 H16.808） 行角膜清创术或联合结膜覆盖术（ICD9-CM3编码 10.44） （二）诊断依据。 1.症状：眼红、磨痛、流泪、视力下降等症状，角膜外伤史； 角膜溃疡病灶特征：可见菌丝苔被，伪足，卫星灶，免疫环，内皮斑，前房积脓等； 相关眼部检查：视力、眼压、裂隙灯、角膜刮片、真菌培养、真菌药敏试验、共聚焦显微镜等。 （三）治疗方案的选择。 1.非手术治疗：全身静脉注射氟康唑氯化钠注射液，局部应用抗真菌眼药水频繁点眼，如有前房积脓需全身联合使用抗菌药物治疗； 2.手术治疗：溃疡灶无缩小或继续加重者，溃疡或感染的深度小于1/2角膜厚度，可行角膜清创或联合结膜覆盖术。 （四）标准住院日为 7 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合真菌性角膜溃疡疾病编码（H16.808）； 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2天。 检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图； （4）检查视力、眼压、裂隙灯、共聚焦显微镜（根据医院条件可选）、角膜染色、眼前段照相、角膜刮片、真菌培养、真菌药敏试验。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》执行，根据患者病情合理使用抗菌药物； 2.选用抗菌药物滴眼液，根据病情调整用量； 3.病情严重者全身应用抗生素。 （八）手术日为入院第3天。 1.麻醉方式：局麻（病人不能配合手术时可进行全麻） 2.术中用耗品：缝线、一次性角膜刀 3.术中用药：无 4.输血：无 （九）术后住院恢复4天。 1.必需复查的检查项目：视力、裂隙灯、眼前节照相。2.术后用药： 1）局部应用抗真菌药物。严重者（如有前房积脓）需全身联合使用抗菌药物治疗； 2）局部非甾体消炎药物； 3）出现继发青光眼时 二、真菌性角膜溃疡临床路径表单 适用对象：第一诊断为 真菌性角膜溃疡（ICD10码 H16.） 住院第1天 住院第2天 （手术前1日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 完成首次病程记录 完成病历书写 开化验单 上级医师查房 初步确定手术方式和日期 上级医师查房与手术前评估 向患者及其家属交待围术期注意事项 根据检查结果，进行术前讨论，确定手术方案 住院医师完成术前小结和术前讨论，上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书 重 点 医 嘱 长期医嘱： 眼科二或三级护理 饮食 全身及局部抗真菌药物治疗 必要时全身抗菌药物应用 未成年人需陪住一人 临时医嘱： 血、尿常规，肝肾功能，感染性疾病筛查，凝血功能 心电图、胸片 眼科特殊检查：裂隙灯、眼前节照相、共聚焦显微镜（根据条件可选）、角膜刮片、真菌培养、真菌药敏试验 长期医嘱： 眼科二或三级护理 饮食 全身及局部抗真菌药物治疗 未成年人需陪住一人 临时医嘱： 拟明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“清创术及结膜掩盖术” 洗眼 全麻患者术前禁食水 局麻+镇静（必要时） 主 要 护 理 工 作 病区环境及医护人员介绍 入院护理评估 执行医嘱 饮食宣教、生命体征监测 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 完成护理记录单书写 手术前物品准备、心理护理 手术前准备（沐浴、更衣） 按医嘱执行护理治疗 介绍有关疾病的护理知识 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 健康宣教：术前术中注意事项 完成术前护理记录单书写 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 住院第3天 （手术日） 住院第4天 （术后第1日） 主 要 诊 疗 工 作 手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和眼别、手术方案 手术 完成手术记录 完成手术日病程记录 向患者及其家属交待手术后注意事项 检查患者，注意角膜溃疡以及移植片愈合情况 上级医师查房，确定有无手术并发症 为患者换药 完成术后病程记录 向患者及家属交代术后恢复情况 重 点 医 嘱 期医嘱： 眼科二级护理 饮食 全身及局部应用抗真菌药物 未成年人需陪住一人 临时医嘱： 根据病情需要下达 长期医嘱： 眼科二级护理 全身及局部应用抗真菌药物 必要时全身应用抗菌药物 必要时应用降眼压药物 促进上皮生长的药物 临时医嘱： 根据病情需要下达 主 要 护 理 工 作 健康宣教：术后注意事项 术后心理与生活护理 执行术后医嘱 完成手术当日护理记录单 观察