2013年临床执业医师考试辅导-女性生殖系统讲义1101.docVIP

第十一章　异常分娩? 　　重点掌握　　影响分娩的主要因素：　　产力、产道、胎儿及精神心理因素。 第一节　产力异常 　　（一）分类　　产力是分娩的动力，以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。分娩过程中子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。　　　　　　（二）临床特点和诊断　　（1）协调性宫缩乏力：特点是宫缩的节律性、对称性和极性均正常，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2次／10分钟。当宫缩高峰时，宫体隆起手指压宫底部肌壁出现凹陷，多属继发性宫缩乏力，临产早期宫缩正常，于第一产程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱，对胎儿影响不大。　　（2）不协调性宫缩乏力：多见于初产妇，特点是宫缩极性倒置，宫缩兴奋点来自子宫下段一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调；宫腔内压力达20mmHg，子宫下段强于宫底部，宫缩间歇期子宫壁不完全松弛，这种宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露部如期下降，属无效宫缩。多属原发性宫缩乏力。多有头盆不称和胎位异常。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安，严重者出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留；胎儿一胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张早期缓慢或停滞，胎先露部下降延缓或停滞，潜伏期延长。　　（3）产程曲线异常：宫缩乏力导致产程曲线异常，有　　1）潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。　　2）活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，称活跃期延长。　　3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达 2小时以上。　　4）第二产程延长：初产妇超过2小时、经产妇超过 1小时尚未分娩。　　5）第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。　　6）胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇＜1.0cm／h，经产妇＜2.0cm／h。　　7）胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降1小时以上。　　8）滞产：总产程超过24小时。　　　　（三）子宫收缩乏力对母儿的影响　　1.对产妇的影响 产程长，产妇体力消耗、疲乏无力、肠胀气、排尿困难等，严重时引起脱水、酸中毒、低钾血症，均影响子宫收缩。第二产程延长，膀胱受压形成尿瘘，也容易引起产后出血。　　2.对胎儿的影响 协调性宫缩乏力使产程延长，手术产率高，胎儿产伤增多；不协调性宫缩乏力不能使子宫壁完全放松，容易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，发生胎儿窘迫甚至胎死宫内。　　（四）子宫收缩乏力的预防与处理　　1.预防 应对孕妇进行产前教育，进入产程后重视解除产妇不必要的思想顾虑和恐惧心理，使孕妇了解分娩是生理过程，增强其对分娩的信心。分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养。避免过多使用镇静药物，注意检查有无头盆不称等，均是预防宫缩乏力的有效措施。　　2.处理　　（1）协调性宫缩乏力：　　A.发现头盆不称，应及时行剖宫产术；　　B.估计能经阴道分娩者:　　1）第一产程：加强宫缩措施有：　　①排尿与排便　　②人工破膜（适用于宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接者）；　　③缩宫素静脉滴注（适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者）。应有专人观察产程进展，监测宫缩、听胎心率及测量血压。宫缩持续1分钟以上或听胎心率有变化， 应立即停滴缩宫素。发现血压升高，应减慢滴注速度。　　④地西泮静脉推注（适用于宫口扩张缓慢、有宫颈水肿者）；　　地西泮静脉推注：地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为10mg，间隔4～6小时可重复应用，与缩宫素联合应用效果更佳。　　经上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。　　2）第二产程：出现宫缩乏力时，也应缩宫素静脉滴注加强宫缩。　　①若胎头双顶径已通过坐骨棘平面=S+3，　　a:等待自然分娩；也应缩宫素静脉滴注加强宫缩　　b:若出现胎儿窘迫征象或产时已到就阴道助娩；　　②胎头未衔接,胎头双顶径未通过坐骨棘平面=S＜3,出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。　　产钳术　　　　3）第三产程：为预防产后出血,当胎儿前肩娩出时， 静脉推注麦角新碱 0.2mg或静脉推注缩宫素10U，并同时缩宫素10～20U静脉滴注，使宫缩增强。　　发生协调性子宫收缩乏力时的一般处理不包括　　A.补充能量　　B.排空膀胱　　C.预防感染　　D.静推地西泮　　E.纠正酸中毒 　　[答疑编号700439110