2013年临床执业医师考试辅导-女性生殖系统讲义0801.docVIP

第八章　病理妊娠第一节　流产 　　一、概念　　妊娠不足28周,胎儿体重不足1000克而终止者称为流产。　　时间分类:　　早期流产＜13周 占80%以上　　晚期流产 13～27周　　临床类型（按自然流产发展的不同阶段）　　先兆流产　　难免流产　　不全流产　　完全流产　　　　二、病因　　胚胎因素　染色体多为数目异常，其次为结构异常　　母体因素　全身性疾病　生殖器官异常　内分泌异常　吸烟酗酒吸毒等不良习惯　创伤及手术　　免疫因素 母体封闭抗体缺乏等　　环境因素 有害化学物质及物理因素　　　　三、临床表现及临床类型　　1.临床表现 主要是停经后阴道流血和腹痛。　　早期流产的临床全过程，表现为先出现阴道流血，后出现阵发性下腹痛。　　晚期流产的临床全过程，与早产和足月产相似，表现为先出现腹痛（阵发性子宫收缩），而后出现阴道流血。　　2.临床类型　　实际上是流产发展过程中的不同阶段。　　（1）先兆流产：妊娠28周前先出现少量阴道流血，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛。妇科检查宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。治疗后症状消失，可继续妊娠。　　（2）难免流产：先兆流产阴道流血增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫口扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。　　（3）不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。　　（4）完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。　　此外，流产有3种特殊情况：　　1）稽留流产：又称过期流产,指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内，未能及时自然排出。表现为早孕反应消失，曾有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。若已至中期妊娠，孕妇腹部不增大，胎动消失。宫口未开，子宫较停经周数小、不软，无胎心。　　2）习惯性流产：指连续自然流产3次及以上者。近年常用复发性流产取代习惯性流产,改为连续2次及以上的自然流产。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常，免疫功能异常、黄体功能不足、甲状腺功能减退症等；晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。　　3）流产合并感染：流产过程中,若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。　　　　先兆流产　　threatened abortion　　难免流产　　inevitable abortion　　不全流产　　incomplete abortion　　完全流产　　complete abortion　　稽留流产　　missed abortion　　习惯性流产　habitual abortion　　流产感染　　septic abortion　　　　四、诊断　　根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需行辅助检查。确诊需确定其临床类型。　　1.病史 有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、阴道流血，应询问阴道流血量及持续时间，有无阴道排液及妊娠物排出。询问有无腹痛，腹痛部位、性质、程度。了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味可协助诊断流产合并感染。　　2.查体 测量体温、脉搏、呼吸、血压。有无贫血及感染征象。妇科检查注意宫颈口是否扩张，有无妊娠物堵塞宫颈口内；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛；双侧附件有无压痛、增厚或包块。 　　3.辅助检查　　（1）B型超声检查：根据妊娠囊形态，有无胎心搏动，确定胚胎或胎儿是否存活。若妊娠囊形态异常或位置下移，预后不良。不全流产及稽留流产，借助B型超声检查协助确诊。　　（2）妊娠试验：临床多采用早孕诊断试纸条法，对诊断妊娠有价值。　　（3）孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产预后。　　（五）鉴别诊断　　应鉴别流产的类型。早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别。　　（六）处理　　1.先兆流产 应卧床休息，禁性生活，必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不足者肌注黄体酮注射液10～20mg，每日或隔日一次，也可口服维生素E保胎治疗；甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗2周，若阴道流血停止，B型超声提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，B型超声发现胚胎发育不良，血hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。　　2.难免流产