2010年执业药师考试辅导《药理学》讲义2601.docVIP

第二十六章　抗心力衰竭药考什么？ 抗心力衰竭药 1.强心苷类药物 地高辛的药动学特点、药理作用、作用机制、临床应用、不良反应及防治、给药方法及药物相互作用 2.作用于肾素-血管紧张素系统的药物 卡托普利、依那普利、西拉普利、福辛普利、氯沙坦抗心力衰竭的药理作用及临床应用 3.其他类 （1）卡维地洛抗心力衰竭的药理作用及临床应用（2）噻嗪类药物抗心力衰竭的药理特点及主要机制、临床应用（3）多巴酚丁胺抗心力衰竭的药理作用特点与临床应用（4）米力农药理作用特点 　　心力衰竭亦称慢性心功能不全（CHF），是指在静脉回流正常的情况下，心肌收缩无力导致心排出量绝对或相对减少，不能满足全身组织需要的一种病理综合征。 第一节　强心苷类药物 　　地高辛　　【药动学特点】　　口服吸收率约75%，血浆蛋白结合率25%，肝肠循环率7%。血浆半衰期33～36小时，主要经肾脏排泄。　　【药理作用】——强心、减慢心率、抑制房室传导（一正两负）。　　1.加强心肌收缩力（正性肌力作用）　　（1）正常心脏：只增加收缩力，不增加心排出量。原因——加强收缩力的同时，使外周小A收缩，心脏后负荷加大。　　（2）衰竭心脏：显著增加排出量，原因——加强收缩力，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经，外周小A扩张，其后负荷降低。　　（3）降低衰竭心脏耗氧量——奠定其治疗心衰的基础！　　　　2.减慢心率（负性频率作用）。机制：增强迷走神经活性和抑制交感神经活性的作用。　　3.对心肌电生理特性的影响——难点！　　关键：地高辛的作用机制 　　（1）传导性：　　●小剂量时，由于增强迷走神经的作用，使Ca2+内流减少，房室结----慢反应细胞----除极减慢，房室传导速度减慢；　　　　●较大剂量时，由于抑制Na+，K+-ATP酶，使心肌细胞内失K+，最大舒张电位减小，而减慢房室传导。 　　——治疗房颤房扑的基础。也可能导致房室传导阻滞的副反应。　　　　（2）自律性：　　●治疗量：对窦房结及心房传导组织的自律性几无直接作用，而间接地通过加强迷走神经活性，使自律性降低；　　●中毒量：抑制浦肯野纤维细胞膜Na+，K+-ATP酶，使细胞内低K+，自律性增高，易致室性早搏。　　（3）有效不应期：　　强心苷由于加速K+外流，使心房肌复极化加速，因而有效不应期缩短；对心室肌及浦肯野纤维，由于抑制Na+，K+-ATP酶，使最大舒张电位减小，有效不应期缩短；房室结主要受迷走神经兴奋的影响，有效不应期延长。　　　　简单记忆一句话：对慢反应细胞都是抑制；对快反应细胞都是促进！　　【作用机制】　　地高辛能与心肌细胞膜上的Na+，K+-ATP酶结合，抑制Na+，K+-ATP酶的活性，使Na+、K+转运受到抑制。结果细胞内Na+逐渐增加，K+逐渐减少。细胞膜上Na+-Ca+交换系统将Na+与Ca2+进行交换，使Na+外流增加，而Ca2+的内流增加，因而使细胞内Ca2+增多，Ca2+作用于心肌收缩蛋白，收缩力增加。　　　　【临床应用】　　1.慢性心功能不全 　　（1）疗效最好：伴有心房扑动、颤动的心功能不全。　　（2）疗效很差或无效：缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄等引起的心衰。　　（3）（略）对心脏瓣膜病、先天性心脏病及心脏负担过重（如高血压）引起的心功能不全疗效良好。对甲亢、严重贫血及维生素B1缺乏引起的心衰疗效较差，主要由于心肌收缩所需能量的产生或贮存发生障碍。对肺心病、活动性心肌炎以及严重心肌损害引起的心功能不全，疗效也较差。　　2.某些心律失常 　　（1）心房纤颤：——不是纠正房颤，而是阻止房颤向心室传导！　　地高辛减慢房室传导，阻止过多的冲动由心房传到心室；使心室频率减慢，改善心室泵血功能，但对多数病人并不能消除房颤，其用药目的是地高辛可减慢房室传导，阻止过多的冲动由心房传到心室；使心室频率减慢。　　（2）心房扑动：——先转成房颤，然后就好办了！　　地高辛能使扑动转变为颤动，而颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，易被地高辛抑制房室传导作用阻滞，故可使心室频率减慢。　　（3）阵发性室上性心动过速——因地高辛能抑制房室传导。　　注意！室性心动过速禁用——为什么？因为地高辛会导致室早。　　【不良反应及防治】　　地高辛等强心苷类的安全范围小，一般治疗剂量接近中毒剂量的60%，且病人个体差异大，毒性反应与心衰原有症状又不易区别，因此应用不当，易出现中毒反应。为保证用药安全，应监测血药浓度，做到剂量个体化。地高辛血浓度超过3ng／ml，洋地黄毒苷超过45ng／ml，可确认为中毒。　　中毒反应主要表现为胃肠道、中枢神经系统及心脏三方面的毒性，其中心脏毒性是最严重的反应。　　1.毒性反应　　（1）胃肠道反应：是中毒的早期症状。　　（