某电厂一起220kV线路由检修转运行时发生带地线合闸误操作事故分析.docx

某电厂一起220kV线路由检修转运行时 发生带接地线送电恶性误操作事故分析 2014年10月，某电厂发生一起220kV线路由检修转运行操作过程中，未拆除临时接地线，造成线路带接地线合闸送电的恶性电气误操作事故，暴露出对工作票管理制度、操作票管理制度、交接班制度等基本安全生产管理制度的落实严重不到位，在接地线的管理、运行记录等工作方面存在严重漏洞。 现将该事故的分析报告发给大家，请认真学习、借鉴，确保“两票三制”等基本安全制度落实到位，同时强化隔离闭锁系统的使用，EHS部门加强过程的监督，杜绝人为误操作事故。 事故前运行方式 某电厂220kV出线A开关及线路在检修状态，检修工作完毕，计划恢复送电。 事故经过：　　 运行X值当班，交接班时上班人员交待：A线路的工作票已终结，检修人员交待线路设备已正常，具备送电条件，但就地未检查。 接班后X值查看运行日志、检修交待簿及电气工作票，检修交代内容：设备正常，具备送电条件。 17:10 运行当班人员至就地检查，未发现异常，收回警示牌，汇报值长A线路可以恢复，随即对A线路复役操作进行拟票，并经过审批。 18:46 值长报竣工相关手续后，下令进行该线路复役操作。 20:10由线路对侧开关（电网侧）充电，开关合闸后即动作跳闸。 21:10就地检查发现A线路PT有一副接地线未拆除。 原因分析：　　 工作票补充安全措施内有：“挂接地线一付”。由于两班人员交接班不清晰、运行记录也没有此接地线的相关记录，当班操作人员不清楚A线路PT装设接地线的情况； 工作票终结后，未认真对工作票安全措施进行详细核查和现场检查，导致未发现A线路PT装设接地线； 操作票拟票时无检查现场安全措施的项目，审核人又未针对工作票安措内容认真进行审票，导致操作票中缺少“拆除A线路PT接地线”的操作项目。 暴露的问题与不足： 工作票所涉及接地线没有编号，公司无接地线登记本，暴露出接地线管理的不严格。 外委单位协助运行人员装设A线路PT接地线后，运行人员未在运行记录中记录。 运行交接班过程中，交班值在知晓A线路PT装设接地线的前提下未向接班值交代清楚，存在交班不清。 交班值由于临近交班时间，工作票终结手续在明知自身不能够做到善始善终的情况下，终结了工作票。 工作票终结时工作许可人未要求工作负责人一起到现场检查设备状况、状态，对工作票内安全措施审查不严，工作负责人未能够做到提醒运行人员“A线路PT接地线”的存在。 操作票拟票人为监护人，违反操作票管理制度的规定，操作票审核人未针对工作票内安全措施认真审核操作票内容的正确性，未发现操作票中缺“拆除A线路PT接地线”执行项目，暴露出审票人员工作责任心不强。 五、防范及整改措施：　 序号暴露问题防范措施1运行人员未在运行记录中记录接地线交班人员应将本班的运行情况如试验切换、操作、保护切换、设备停复役、设备缺陷、运行方式调整及异常情况处理等详细记录在运行日志及其它各项记录本内。值班负责人要在交班前检查记录的完整性。 设专用地线地刀登记簿；交接班时进行认真交接。2交接班不清详细交清本班运行情况，对重要的设备变动或设备缺陷、重要操作的连续性应到现场向接班人员交代清楚。3由于临近交班时间，工作票终结手续在明知自身不能够做到善始善终的情况下，终结了工作票。认真执行“两票三制”，交班前半小时、接班后30分钟，除特殊情况，一般不进行重大操作和办理较复杂工作票4工作票终结时工作许可人未要求工作负责人一起到现场检查设备状况、状态，对工作票内安全措施审查不严，工作负责人未能够做到提醒、告知运行人员A线路PT接地线的存在。工作全部完毕后工作负责人与运行值班人员一起到现场检查设备状况、状态，工作负责人要主动提醒、告知运行人员特殊方式的改变情况。方可办理工作票终结手续。5操作票拟票人为监护人。操作票审核人未针对工作票内安全措施认真审核操作票内容的正确性。严格执行操作票由操作人填写、监护人审核、值班负责人（值长）审查的规定要求，并对操作内容正确性负责。发电部、安监人员进行监督管理。6工作票所涉及接地线没有编号，暴露出接地线管理不严格。制作专门的线路接地线并编号、定置管理、列入交接班检查内容。7发电部对重要设备系统的停复役及重大操作无明确的管理人员监护制度。完善重要设备系统的停复役及重大操作的管理人员监护制度。　 六、责任定性： 依据《事故调查标准》：带接地线（接地刀闸）???断路器（隔离开关），为恶性电气误操作，属电力安全一般事故。 七、处理意见： （略）