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老年性黄斑变性治疗进展[摘要] 老年性黄斑变性是一种常见致盲性眼病。由于其发病机制不明了, 尚无确切疗法。目前, 治疗多围绕脉络膜新生血管的抑制或消退而展开。光动力学疗法、激光光凝及手术治疗适用于部分患者, 有一定的效果, 近年来，抗血管内皮生长因子（抗VEGF）制剂的开发改变了AMD 治疗的方法，使AMD的治疗出现曙光。因此有必要探求新的治疗方法, 开辟一条有希望的治疗途径 [关键词] 老年性黄斑变性 脉络膜新生血管 老年性黄斑变性(senile macular degeneration, SMD) 又称为年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration, AMD)大多发生于50岁以上，其患病率随年龄的增长而增高，是当前中老年人致盲的重要疾病[1]。该病根据临床表现的不同分为萎缩型（又称干性或非渗出性）和渗出型（又称湿性或盘状黄斑变性）两种。尤其是湿性AMD 因中心凹下脉络膜新生血管（CNV）渗漏出血、视网膜色素上皮脱离, 进而发展为后极广泛瘢痕, 而使黄斑功能丧失殆尽[2]。故目前治疗均集中于CNV 的抑制或消退，由于确切的发病机制不清, 在治疗上多数效果不理想。现将近年来有关AMD 的主要治疗进展作一综述 1 传统激光治疗 传统的激光光凝是采用氩激光、氪激光、倍频N d :YAG或半导体激光，在FFA和ICGA图像的指导下，对CNV病损区进行光凝，光凝斑点通过热凝固效应形成局灶性瘢痕，使CNV萎缩消退。它主要适用于边界清晰的典型CNV的黄斑病变(约占渗出性AMD 的13 %～26%)，对于隐匿性CNV、较大CNV、伴有视网膜色素上皮脱离的患者禁用。激光光凝治疗CNV疗效具有一定局限性。在老年性黄斑变性患者中，SIsak等[3]报道术后新生血管膜完全封闭者为70%，其中XX年复发。激光治疗早期的效果明显，但随着随访时间的延长，由于复发性的CNV，中心视力受到影响。因此对于所有经激光治疗的CNV眼，治疗后应定期随访视力和眼底情况，如果发现有可疑复发，应行FFA和ICGA检查，确定是否进行再次激光治疗。激光光凝仅是为了封闭已经存在的新生血管，并不能阻止新的新生血管的形成，是一种对症治疗。同时激光稍―过量，本身可以使脉络膜新生血管增生，且对附近的正常组织也产生损坏，视功能将受到大的影响 2 光动力学疗法（photodynamic therapy, PDT） PDT是一种非侵入性的CNV治疗方法。治疗机理是，静脉注射光敏剂后，以染料达到吸收峰值的波长照射病变部位，光敏剂受到激发，电子吸收能量跃迁至激发态，在返回到基态过程中释放能量并传递给分子氧，产生高活性单态氧；或传递给其他复合物，产生 自由基，引起内皮细胞损伤，继发性血小板黏附、脱粒，造成局部CNV血栓形成，从而导致CNV萎缩，而对神经感觉层、视网膜色素上皮层和视神经没有任何的影响[4,5] ，因此适合治疗黄斑中心凹下的CNV。目前,临床常用光敏剂为苯并卟啉单酸环衍生物, 如:Visudyne TM, 维替泊芬(BPD - MA)。由于PDT的特殊性，其适用范围较广，国外已就其开展了多个多中心临床研究。MIlle r等[6]以及Schmidt-Erfu rth 等对AMD伴CNV患者进行PDT治疗的I，II期临床观察结果表明, 以BPD 作为光敏剂的PDT 治疗,可使CNV 荧光素渗漏在短期(1～4周)内停止。Crgoudas 等在II期临床试验中治疗107 例黄斑下CNV,1周后,脉络膜血管和新生血管均无灌注,但12周时血管开始出现渗漏,渗漏区缩小,患者仍保持较好的视力,显然对于新生血管的患者可进行多次反复治疗。也有治疗后1 年的临床观察表明, 此法对光敏度 6/ 60 ,黄斑病变面积 5400μm 的标准型CNV 有效, 但对其他类型则疗效不确定。CNV 复发是一个复杂的病理过程, 还有相当多的课题需要进行广泛研究, 而PDT治疗仅仅对已形成的CNV发挥作用,尚不能预防其发生 3 经瞳孔温热疗法(transpupillary thermotherapy , TTT) 经瞳孔温热疗法就是利用波长为810nm近红外激光长时间，大光斑照射病变区，由于激光波长长，组织穿透力强，可使脉络膜、色素上皮及眼底的异常血管组织缓慢升温，产生局部的阈下反应。治疗过程中局部组织的温度上升明显低于传统激光治疗时的温度，因此病变表面的视网膜功能得以保留。目前认为TTT治疗是通过温热效应使CNV萎缩，且TTT使局部组织低升温，诱导细胞凋亡，使血管形成血栓，并可阻止视网膜色素上皮的迁移和增生。TTT治疗的疗效还是令人鼓舞的。Reichel等报道: 15例( 16眼) 黄斑下隐匿性CNV经TTT治疗后随访6～25个月,结果