28例灌注肺机械通气治疗护理体会.docVIP

　　28例灌注肺机械通气治疗护理体会 【摘要】目的通过回顾性分析28例体外循环术后灌注肺的机械通气治疗，总结护理经验，以期改善体外循环术后发生灌注肺病人的低氧血症，有效提高病人的治愈率。方法我科采用机械通气加呼气末正压（PEEP）呼吸治疗，经过严格的呼吸道护理，PEEP通气的监测，预防呼吸机相关性肺炎，循环系统的观察等方面的积极抢救和治疗，28例患者治愈17例，治愈率67.6%，死亡5例，其中2例死于多脏器衰竭，2例因上机时间较长家属放弃治疗，1例死于重症感染。结论机械通气加用呼吸末正压呼吸及高质量的护理，能有效纠正灌注肺病人的低氧血症，提高手术病人的治愈率。 【关键词】灌注肺机械通气呼气末正压呼吸护理 灌注肺是体外循环术后严重并发症之一，是由于肺循环过度负荷导致肺毛细血管上皮受损后致通透性增加，大量血浆渗出而致肺间质和肺泡水肿，形成充血性肺不张，表现为顽固性的低氧血症。临床上起病急、病程长、不易纠正，发生率1%～2%，但死亡率却高达30%～80%[1]。我科于1999年至2009年体外循环术后灌注肺患者共有34例，现将护理体会报告如下。 1资料和方法 1.1一般资料 28例中男15例，女13例，年龄2～76岁，其中紫绀性先心病8例，非紫绀性先心病3例，瓣膜病5例，冠心病7例，均在全麻低温体外循环下手术，手术过程顺利。术后患者均表现为气管内分泌物增多，呈粉红色水样或棕色液体，气道压升高，肺部有干湿罗音，胸片见肺纹理模糊，双肺大片云絮状阴影。监测示：中心静脉压增高12～22cmH2O，吸入纯氧后指端血氧饱和度（SaO2）lt;85%，动脉血气分析氧分压（PaO2）lt;60mmHg。 1.2机械通气方法 采用BP740呼吸机经气管插管机械通气。确诊为灌注肺后，即启用呼气末正压（PEEP）辅助呼吸，控制性呼吸。根据体重调整潮气量，采用潮气量8～10ml/kg，呼吸频率16～30次/分，吸氧浓度（FiO2）大于70%，PEEP自5cmH2O开始，逐渐递增至12cmH2O。吸呼时比1～2：1，确保足够氧合与同时避免氧中毒，减少肺损伤。每30min监测动脉血气，至血流动力学稳定。 1.3结果 经积极抢救和治疗，治愈17例，治愈率67.6%，死亡5例，其中2例死于多脏器衰竭，2例因上机时间较长家属放弃治疗，1例死于重症感染。 2护理 2.1体位 人工气道机械通气患者采取平卧位是引起误吸的最危险因素[2]。体外循环术后病人清醒、血压平稳即给予半卧位，尤其在鼻饲前后保持半卧位30～60min，可防止误吸的危险。 2.2气管插管护理 气管插管一定要用胶布固定好，避免上下滑动，应每班记录好气管插管的长度并做好标记，在挪动病人及连接呼吸机时观察刻度是否改变。 气管插管与呼吸机管道连接要紧密，防止牵拉及管道扭曲、打折，脱落以及管道破损影响通气。 为防止局部组织长期受压、充血、水肿以致坏死，每4小时松解气囊1次，每次5～10分钟，放气时使患者处于侧卧位，吸深部痰液，防止口腔分泌物倒流气管，而发生感染。 2.3气道湿化 气道湿化是机械通气疗法中防止和减少并发症、保持呼吸道通畅的重要措施[3]。呼吸道湿化便于稀释呼吸道分泌物，降低呼吸道阻力。一般情况下，湿化器温度可设定在32～34℃，湿化液可间断滴入气管插管内以稀释痰液。 2.4应用PEEP通气的监测护理 适当水平的PEEP可防止肺泡塌陷、保持肺泡膨胀状态[4]。当PEEP水平不足时，部分肺泡在呼气期间塌陷，吸气期再开放而产生的剪切力是导致急性肺损伤（VLA）的重要原因[5]。PEEP水平的调节不应单纯以气体交换改善为目的，应最大程度地减少肺泡塌陷，合适的PEEP，可使肺顺应性达到最佳水平，应根据患者的顺应性的变化选择其最适合的PEEP水平[1]。先将PEEP设定在5cmH2O，若PaO2无改善，可每次增加3cmH2O，直至满意，但最高不应超过20cmH2O，原则上以最低的PEEP达到最理想的氧合（PaO2gt;60mmHg，SaO2gt;92%，FiO2≤50%）。同时密切观察血压，中心静脉压（CVP）变化。每调节1次参数，通气20min后测动脉血气，根据结果及时调整呼吸机参数。 PEEP的撤离时机亦非常重要，撤离过早过快易致肺泡塌陷，病情反复。在达最佳PEEP后，渐减氧浓度至40%，血气分析正常，血流动力学稳定6～8h后，听诊双肺无湿性罗音，气道阻力下降，胸片示双肺阴影渐消失，肺野清晰，胸腔积液消失，开始撤离PEEP。每60min减少2cmH2O，至5cmH2O时改为SIMV行呼吸过渡以至撤机。 2.5吸痰护理 不必频繁吸痰，掌握的吸痰指征为：①呼吸机管道压力增高；②患者呼吸时对呼吸机有抵抗，呛咳，听诊双肺有痰鸣音；③SaO2下降。掌握正确的吸痰方法及注意