鱼骨图分析法在临床中的应用.ppt

漏签名对策拟定 制定《病房护士与介入中心人员交接带手术病人流程》时，包含在介入治疗患者交接记录单上签名，并认真学习该流程； 制定《接介入手术病人流程》时，包含介入中心与病房交接的签名，并认真学习该流程； 执行术后医嘱。书写护理记录，在《介入治疗患者交接记录单》上签名。 LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO * * 护理质量持续改进 —降低《介入治疗患者交接记录单》 漏签名率 介入科 主题选定 现状把握 对策拟定 培训与落实 监督检查 总结分析 计划(PLAN) 实施(DO) 确认(CHECK) 处置(ACTION) PDCA案例：《介入治疗患者交接记录单》执行签名 主题选定 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等 降低《介入治疗患者交接记录单》执行漏签名的发生率 —《病房护士与介入中心人员交接带手术病人记录单》 签名 —《接介入手术病人记录单》 签名 《介入治疗患者交接记录单》执行漏签名的原因分析 责任护士对与介入中心的交接概念模糊； 责任护士对交接的意识不强； 有时病人直接被医生带至介入中心； 护士长培训不够; 护士长督查力度不够 《介入治疗患者交接记录单》执行漏签名原因分析（特性要因图） 为什么发生漏签名 ？ 人(责任护士) 由于忙碌,忘记回头补签名 人(医生) 人（护士） 患者 护士思想不重视 交接概念模糊 医护之间未配合 督促不到位 护理人力不足 未认真执行查对制度 交接意识不强 家属不熟悉相关流程 交接班不到位 培训不够 直接将患者带入介入中心 患者术毕回病房,医生直接将病历交由家属带回 家属直接陪同病人去介入中心 合 漏签名对策拟定 加强责任心，认真交接班，哪些病人手术，责任护士做到心中有数； 交接班本上详细记录当天与次日手术的患者； 白板注明当日与次日手术的患者； 制订《病房护士与介入中心人员交接带手术病人流程》，并认真学习该流程； 护士长逢会便强调《介入治疗患者交接记录单》的执行签名，养成良好习惯； 护士长不定期督查，责任到人，纳入绩效考核。 检查情况及结果 6月份检查《介入治疗患者交接记录单》 20份，病房与介入中心交接未签名的3份，介入中心与病房交接未签名的5份； 7月份检查《介入治疗患者交接记录单》 20份，病房与介入中心交接未签名的2份，介入中心与病房交接未签名的5份； 8月份检查《介入治疗患者交接记录单》 20份，病房与介入中心交接未签名的0份，介入中心与病房交接未签名的3份； 检查情况及结果 9月份检查《介入治疗患者交接记录单》 20份，病房与介入中心交接未签名的1份，介入中心与病房交接未签名的3份； 10月份检查《介入治疗患者交接记录单》 20份，病房与介入中心交接未签名的0份，介入中心与病房交接未签名的0份； LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO *