良性前列腺增生症的临床指南 曾浩.pptVIP

良性前列腺增生症的临床指南 四川大学华西医院泌尿外科 吴建臣 良性前列腺增生症(BPH)是老年男性的常见疾病; BPH是引起LUTS的最常见疾病 ; 本指南是以年龄在50岁以上，因LUTS而就诊的男性为标准病人制定 本指南从循证医学角度对BPH的诊断和治疗手段进行了科学评估,使BPH的诊治尽可能达到规范化、科学化 临床前列腺增生症尚无准确定义，国际良性前列腺增生咨询委员会建议其定义应包括： 存在前列腺长大或前列腺移行区长大的客观证据 有下尿路症状（LUTS）或下尿路症状加重，或者存在上尿路受损 存在膀胱出口梗阻 BPH的诊断 基本检查 建议性检查 选择性检查 基本检查 现病史和过去史 症状的定量评分 全身体格检查 直肠指检 尿液分析 PSA检测 排尿日记 建议性检查 血肌酐测定 尿流率测定 残余尿量测定 超声检查 选择性检查 压力-流率测定 IVU 膀胱尿道镜检查 基本检查 1.症状的定量评分 IPSS与BS评分 IPSS与膀胱出口梗阻（BOO）的严重程度之间并不具有相关性 （Madersbacher ,et al) IPSS并不是前列腺增生特有的，如膀胱的一些原发或继发病变亦可以引起类似症状，女性亦可以具有类似症状，因此不能凭此来筛查或作出前列腺增生症的诊断（Lepor ,et al) 2.直肠指检（DRE） 前列腺结节提示前列腺癌，DRE检查前列腺癌的阳性预测值约为15%-26%，DRE与血清PSA检查相结合是筛查前列腺癌最简便有效、最有价值的方法 DRE估计的前列腺体积值比经直肠超声（TRUS）测得的体积值小25-55% (40g) 3.尿液分析 LUTS不仅可以由BPH引起，伴有或不伴有前列腺增大的尿路感染患者也可出现LUTS，大约25%的膀胱肿瘤患者也会出现LUTS 对于无症状性镜下血尿，Mohr等曾在人群中进行调查，发现约13%的成年男性和绝经后妇女具有无症状性镜下血尿，其中0.5%患有膀胱或肾脏的恶性病变 4. PSA测定 PSA筛查前列腺癌的适合人群 预期寿命大于10年的50岁以上男性 40岁以上高危男性 (种族、遗传） PSA检测前列腺癌的效果 敏感度和特异度 阳性预测值（PPV） 对前列腺包膜内癌与包膜外癌检出率的影响 提高PSA检测方法的敏感度及特异度的方法 年龄调整的PSA界值 PSA变化速度（PSAV） PSA密度(PSAD) 游离PSA/总PSA（fPSA/tPSA) PSA与DRE合用为筛查前列腺癌的更好方法 测定血清PSA水平之前以及对结果进行分析时，应考虑影响PSA水平的各种因素： 前列腺炎、前列腺增生症及前列腺癌均会导致血清PSA水平升高 前列腺穿刺活检、膀胱镜检查会导致血清PSA水平显著升高几周时间，因此检测血清PSA水平应在活检后3-4周进行 射精、DRE、前列腺按摩或经直肠超声检查能使血清PSA水平有一定程度的升高或变化不显著 药物：如长期服用非那甾胺能使血清PSA水平降低50%左右 手术去势或药物去势，会使血清PSA水平显著下降 由于前列腺癌的生物学特性、病程及预后在不同患者中差别较大，且目前尚无已经完成的随机对照试验资料证明应用PSA进行前列腺癌的早期筛查的价值，因此，是否应该应用PSA进行前列腺癌筛查仍是一个复杂的存在争议的问题。在进行筛查之前，应充分向患者讲明PSA筛查前列腺癌的敏感度、特异度，以及检测带来的利弊。在现代医学生物-心理-社会的医学模式下，根据循证医学的原则，与病人商讨，共同决定是否进行PSA的筛查以及进一步的处理 建议性检查 1.血肌酐测定 了解患者肾功能是否受损以及受损程度 血肌酐水平上升的患者出现上尿路扩张的机率以及TURP术后并发症的发生率明显升高 血肌酐水平上升为上尿路影象学检查的指征 2.残余尿（PVR）测定 残余尿量与患者年龄、症状评分之间无明显相关，与最大尿流率、前列腺体积以及PSA水平是否相关仍存在争议 残余尿存在明显的个体差异，应进行重复测定 PVR达50-100ml即提示逼尿肌处于早期失代偿状态 最好采用无创性的经腹超声检查 初步评估后的处理 当存在以下情况时，常提示其它疾病，应进行进一步的检查及恰当的治疗 可疑DRE；血清PSA异常；疼痛；尿路感染；可触及的膀胱；控制不良的糖尿病、糖尿病神经病变或其它神经系统疾病；有尿道、盆腔手术或创伤史；有性传播性疾病病史；服用可能影响膀胱功能的药物 当患者有绝对手术指征时，应建议患者接受手术治疗，并对其进行恰当评估以确定选用何种手术方式 初始评估显示患者仅存在LUTS伴有某种程度的前列腺非可疑性增大，高度提示膀胱出口梗阻与BPH有关。对于这类病人，应根据患者的症状严重程度、受困