运动系统 12、骨与关节感染.pptVIP

患者仰卧，一腿伸直，另一腿屈曲置于直腿上。检查者一手压直腿侧髂嵴，另一手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位）。如臀部出现疼痛，提示屈腿侧存在骶髂关节、髋关节病变、内收肌痉挛。 4字试验 患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始从桌面升起为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比。患侧髋关节在后伸时有抗拒感，因而后伸的范围不如正常侧大，正常侧＞10°后伸。见于儿童早期髋关节结核。 髋关节过伸试验 Thomas征 影像学检查 1.X线：对诊断十分重要；早期可见局限性骨质疏松及肿胀的关节囊。进行性关节间隙狭窄及边缘性骨破坏病灶为早期X线征象。以后逐渐出现空洞和死骨，严重者股骨头可几乎消失。后期病理性后脱位。 2.CT和MRI检查：可获得早期诊断。 治疗——全身治疗与局部治疗同样重要 1.非手术治疗 （1）抗结核药物治疗 （2）有屈曲畸形者可作皮牵引，畸形矫正后以“人”字石膏固定3个月。 （3）单纯性滑膜结核可行抗结核药物的关节腔内注射。 2.手术治疗 （1）髋关节滑膜切除术：可减少炎性反应，保全股骨头。 （2）病灶清除术：可清除骨性病灶、寒性脓肿及慢性窦道。 （3）髋关节融合术：可控制混合感染或病变静止后的微动疼痛。 （4）人工全髋关节置换术：应在抗结核药物严格控制下进行。 （5）转子下矫形截骨术：适合于明显髋关节屈曲、内收或外展畸形的患者。 由于大纲有要求，增加“化脓性骨髓炎”的相关内容，请老师查看。 * 由于大纲要求“骨与关节结核”，增加相关内容，请老师查看 * * * 慢性血源性骨髓炎 概述 病史 由急性反复发作演变而来 低毒性细菌感染在发病时即表现为慢性骨髓炎 临床表现 经窦道排出死骨——确诊 X线片 正是有无死骨、形状、数量、大小、部位、包壳生长情况 CT 显示出脓腔与小型死骨 治疗 1.原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。亦称病灶清除术。 2. 手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。 3. 手术禁忌证——重要！ （1）慢性骨髓炎急性发作——抗生素治疗为主，积脓时切开引流。 （2）大块死骨形成而包壳尚未充分生成者——不宜手术取出死骨。 为什么？——过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损。近来已有在感染环境下植骨成功的报告，因此可视为相对性禁忌证。 骨与关节结核 概述 1.好发年龄：儿童与青少年，30岁以下占80%，继续发于肺或消化道结核。 2.好发部位：脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。 临床表现 1.症状 （1）全身：低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等 1）儿童——起病急骤，高热及毒血症状 2）青少年——起病前往往有关节外伤史 （2）局部：多为单发。病变部位疼痛，活动后加剧 1）儿童——常有“夜啼” 2）髋关节结核患儿——可以指认膝关节部位有疼痛 2.体征 （1）浅表关节肿胀、积液，并有压痛，关节常处于半屈状态缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。 （2）全关节结核发展的结果 1）“冷脓肿”或“寒性脓肿”：脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，因缺乏红、热等急性炎性反应，故名。 2）脊柱结核的冷脓肿—压迫脊髓—肢体瘫痪。 （3）脓肿向体表溃破——窦道 1）必然结果——混合性感染（高热） 2）重度结果——重度混合性感染（慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死） （4）病理性脱位与病理性骨折后遗症 1）关节腔纤维性粘连—纤维性强直—关节功能障碍； 2）关节挛缩于非功能位，最常见的畸形：屈曲挛缩与椎体破坏—脊柱后凸畸形（驼背）； 3）儿童—骨骼破坏产生肢体长度不等。 辅助检查及诊断 1.实验室检查 （1）脓或关节液涂片找抗酸杆菌，结核分支杆菌培养阳性——金标准。 （2）结核菌素试验（PPD）——对儿童特别是1岁以下可作为诊断依据。 （3）血沉（ESR）在病变活动期明显增快——检测病变是否静止和有无复发的重要指标。 （4）C反应蛋白（CRP）的高低与疾病的炎症反应程度关系密切——用于诊断结核活动性及疗效判定。 （5）血常规：轻度贫血，有混合感染时白细胞计数增高。 2.病理检查——确诊的重要方法! （1）病变部位穿刺活检 （2）手术后病理组织学和微生物学检查 3.影像学 （1）MRI：早期诊断。 （2）X线：对诊断十分重要，但在起病6～8周后方有改变——不能作出早期诊断。 特征性表现：区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影。 （3）CT （4）B超 （5）关节镜检查及滑膜活检——诊断滑膜结核 治疗——综合治疗 1.全身治疗 （1）支持治疗 （2）抗结核药物治疗 抗结核药物治疗 1.主张联合用药：异烟肼与利福平为首选，组合是INH+RFP+PZA或INH+RFP+EMB 2.治愈的标准 （1