诊疗常规教学资料-第三篇疾病篇-第十四章髋部疾病.docVIP

第十四章 髋部疾病 §1、先天性髋关节发育不良 【定义】 先天性髋关节发育不良是指从髋臼发育不良到股骨头完全脱位等一系列疾病。 【发病率】 约为1/1000。 【危险因素】 包括头胎女婴，臀位，羊水过多，家族史等。另外，与一些其他先天因素如：先天性肌性斜颈，柘骨内翻及畸形足也有关。 【体格检查】：对新生儿或年幼婴儿，体格检查应先由其他部位开始，仔细评估其他部分的功能，如脊柱，颈部，四肢等，然后再把检查的重点放在髋关节上，尽量做到不漏诊关节不稳定的征象。临床检查包括Barlow/Ortolani和Galeazzi试验。 Barlow/Ortolani试验：检查者一手稳定骨盆，一手放在股骨上，拇指放在股骨内侧髁上，中指放在大转子上，髋关节屈曲90度和外展中立位。Ortolani试验是外展髋关节，体会脱位的股骨头复位撞击髋臼的声音。同理，Barlow试验需要两步操作：首先内收髋关节，同时轻柔的向后加压使髋关节脱位或半脱位，体会股骨头滑出髋臼的声音。第二步同Ortolani试验，使髋关节复位。 Galeazzi试验：髋关节屈曲，比较双侧膝关节的高度，检查股骨长度有无明显短缩。 另外，还应该对比双侧髋关节外展程度，会阴部皮肤皱褶的厚度等。而对于双侧发病的患儿，因为外观无明显的不对称性，不容易被及早发现，往往在开始下地行走时，因为腰前凸逐渐增大，下肢长度差异和因为外展无力引起的鸭步而引起重视。 【辅助检查】 对于婴儿，超声波是检查髋关节异常的最合理手段，通过超声可获得髋臼发育的静态评估（α、β角）、股骨头的覆盖率和通过施加压力动态评估股骨头的稳定性。对于超过6月的患儿，行AP位X像检查就足够了。 【治疗】 1、0－6月的患儿：在此年龄段的患儿，治疗的方法通常是行髋关节外展支具治疗，常用的是Pavlik吊带。一般在有明显不稳定征象时应用，也可用于临床检查稳定，但超声检查有明显髋臼发育异常的患儿。Pavlik吊带复位的程度可用超声波来检查评估。一些文献报道提出“Pavlik吊带病”，即在应用Pavlik吊带后，股骨头并没有完全复位，却导致了髋臼后壁的进行性变形，激化了发育不全进程。因此，如果在行Pavlik吊带后4周后，股骨头不能达到中心复位的话，就应该放弃使用。 2、 6－18月或行Pavlik吊带失败的患儿：对本组患儿治疗的目的是获得满意、合适而稳定的复位。这可通过闭合或切开复位来获得。过去，一般术前应用牵引来降低股骨头在闭合复位后缺血性坏死的危险性。在闭合复位时常常要行关节X像，如果关节“稳定区”非常小，就要行内收肌局部松解术来获得稳定性。如果闭合复位不能达到中心复位或复位后需要强大的力量才能维持复位，就需要行手术切开复位。常用的方法有前外侧入路和内侧入路。 3、超过18月的患儿：有人依然提倡术前皮肤牵引，然后行闭合复位。或者，行切开复位，联合股骨短缩来减轻软组织张力，降低缺血性坏死的发生率。如果髋臼发育不良明显的话，也可行骨盆截骨术。 4、二期治疗：对于年龄较大，伴持续髋臼发育不良和髋关节持续半脱位患儿，二期治疗应行股骨或骨盆截骨。对于青少年或年轻成年人，以前未诊断为髋关节发育不良，出现髋关节疼痛的患者，可行骨盆截骨来治疗。 §2、股骨头骨骺滑脱 【定义】 股骨头骨骺滑脱是指累及股骨上端，急性或慢性的股骨头骨骺沿骺板从股骨颈上滑脱，股骨头变为后位，相对低于股骨颈水平。 【发病率】 西方约每100，000孩子中约有3个发病，男孩多见。约20－60％可累及双侧。最常见于9－16岁男孩和8－15岁女孩。多见于肥胖患儿。易患因素有：激素水平低下，内分泌失调，如：呆小症，性腺功能低下，垂体肿瘤，生长激素异常等。 【分类】 按发病期限：根据症状持续时间可分为：急性：小于3周；慢性：大于三周。 根据髋关节稳定性：稳定型：患者可自行行走，可伴有轻度疼痛不适；不稳定型：不能负重行走。 按移位程度：根据股骨头移位程度，衡量标准为股骨颈宽度的百分数和测量侧位头干角。 【治疗】 最常用的治疗方法是原位经皮穿针手术固定。 1、对稳定型滑脱，可用一枚皮质骨螺钉在透视下置入，螺钉垂直达股骨头。术中要监测正侧位像，防止穿透股骨头进入髋关节内。 2、对不稳定型滑脱，还需要置入第二枚螺钉，增加股骨头的稳定性。 严重移位者，可在股骨近端施行截骨术，截骨可在股骨颈与转子下之间进行。越靠近股骨颈，矫正效果越好，但手术并发症也较多。 【并发症】 主要并发症是缺血性坏死和软骨溶解。稳定性的滑脱经原位穿针固定后，很少发生骨坏死，而不稳定性的滑脱缺血性坏死发生率较高。 不宜采用强有力的试图复位不稳定性滑脱。 软骨溶解可导致关节间隙逐渐消失，与治疗方法的选择无关。 §3、弹响髋 【定义】 弹响髋是指髋关节在屈曲、内旋或内收时，紧张的筋膜在大转子上滑动引起可听得到、摸的着