骨科手术学（李异龙）胸部外伤2.pptVIP

/ 85 连 枷 胸 致伤暴力较大，病人发生多根多处肋骨骨折，胸壁软化。吸气时软化胸壁因胸内压降低而下陷，呼气时又因胸内压升高而外突。软化的胸壁在呼吸活动中运动方向与正常胸壁相反，同时合并肺挫伤、血胸、气胸等而引发的一系列的病理生理变化。 保持呼吸道通畅 ：必要时气管内插管或者使用呼吸机。 给氧、镇静止痛。 有血气胸作胸腔闭式引流。 控制反常呼吸 ：是处理连枷胸与反常呼吸最重要的措施之一。 安全后送，尽快实施确定性治疗。 1.?? 厚敷料包扎 2.?? 软化区外固定 3.?? 手术内固定 4. 呼吸器内固定 连枷胸研究进展 创 伤 性 气 胸 分 类 1. 闭合性气胸 2. 开放性气胸 3. 张力性气胸 1. 闭合性气胸 闭合性气胸： 肺、支气管破裂，空气进入胸膜腔，形成气胸后胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭 临床表现及诊断 闭合性气胸： 少量：肺萎陷＜30%，症状不明显 中量：30～50% 大量：＞50%，症状明显 胸闷、呼吸短促； 伤侧呈鼓音； 呼吸音降低或消失； X线 治 疗 闭合性气胸： 30% 自行吸收 30% 穿刺抽气 50% 可作胸腔引流 2. 开放性气胸 开放性气胸 a.创口与气管横截面之比 b.纵隔扑动 c.气体异常流动 d.静脉回流障碍 临床表现及诊断 开放性气胸： 创口； 创口处气流声； 呼吸困难； 紫绀； 血压下降甚至休克； 纵隔移位 X线 治 疗 开放性气胸： 1)?? 封闭伤口 2)?? 胸腔引流 3)?? 预防张力性气胸 4)?? 清创 根据病人当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫，在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定。如有大块凡林纱布或无菌塑料布则更为适用。要求封闭敷料够厚以避免漏气，但不能往创口内填塞；范围应超过创缘5厘米以上；包扎固定牢靠。在伤员转送途中要密切注意敷料有无松动及滑脱，不能随便更换，并时刻警惕张力性气胸的发生。 病人到达医院后首先给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正呼吸和循环功能紊乱，同时进一步检查和弄清伤情。待全身情况改善后，尽早在气管插管麻醉下进行清创术并安放胸腔闭式引流。清创既要彻底，又要尽量保留健康组织，胸膜腔闭合要严密。若胸壁缺损过大，可用转移肌瓣和转移皮瓣来修补。 如果疑有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤或活动动性出血，应尽早剖胸探查处理。 术后应用抗生素，预防感染，鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。 3. 张力性气胸 张力性气胸 胸膜腔内压力高于大气压 活瓣作用：气体易进难出 胸膜腔压力增高，压迫纵隔及健侧肺，影响循环及气体交换 皮下气肿 临床表现及诊断 高压性 -极度呼吸困难； -烦躁或神志不清 -明显紫绀呼吸运动减弱； -大汗淋漓； -脉搏细数； -血压下降； 治 疗 张力性气胸： 1) 急救：排气减压 2) 按开放性处理 3) 皮下气肿的处理 预防感染及并发症： 抗生素；祛痰药；鼓励咳嗽；改善循环 非张力性气胸 张力性气胸 血 胸 出 血 来 源 1.肺裂伤 2.肋间血管 3.胸廓内血管 4.心脏 5.胸内大血管 主动脉及其大分支 肺动脉及其分支 病 理 生 理 1.肺萎陷 2.低血容量 3.纵隔移位 4.机化 5.感染 临 床 表 现 与出血量相关： 1.少量 500ml 2.中等量 500-1000ml 3.大量 1000ml 临 床 表 现 少量 500ml 无明显症状，X线示肋膈角变钝 临 床 表 现 中等量 500-1000ml 面色苍白，脉搏细数 临 床 表 现 大量 1000ml 休克，呼吸困难，纵隔移位 临 床 表 现 持续出血： 1.血压下降，脉搏细数 2.输血疗效不佳 3.Hb，RBC，HCT（红细胞压积）下降 4.胸穿无血，而X片示阴影持续增大 5.胸引量200ml/h达2小时以上 迟 发 性 血 胸 无论是闭合性还是开放性胸部伤，均应警惕迟发性血胸的发生 伤后2天之内未发现血胸（或血气胸），在2天以后，有的达第18天才出现血胸（或血气胸） 发生率约为11．2% 最初出血少，以后出血增加或因刺激胸膜产生浆液渗出而增大积血量 闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时 异物或碎骨片由于感染或震动引起出血 迟发性血胸的积血量亦可达中、大量 治 疗 1.?? 补充血容量 2.?? 改善呼吸 3.?? 应用抗生素 4.?? 穿刺或引流 5.?? 剖胸止血 6.?? 凝固性血胸，清除积血及血块 胸腔闭式引流 指征 1.气胸 2.血胸 3.手术 4.脓胸 部位 排气：锁骨中线第2肋间 排液：腋中线6～