意健险保险金给付申请书（粗体字栏为必填项）.PDFVIP

意健险保险金给付申请书（粗体字栏为必填项） 保单号: 姓名： 性别： 年龄： 单位： 被保险人 证件类型：□身份证 □护照 □其他 证件号码： 联系地址： 联系电话： 出险时间： 年 月 日 时 地点： 出险原因、结果及现状： 出险情况 是否经公安、交警、安监、劳动、医疗等部门处理？ □是 □否， 若是，请提供事故处理证明 是否已做尸体解剖或法医鉴定？ □是 □否， 若是，请提供解剖报告或鉴定文件 是否曾通知本公司 □是 □否， 若是请注明通知方式：□电话 □上门 □其他（ ） 申请类型：□意外身故 □意外残疾 □意外医疗 □疾病身故 □疾病残疾□疾病医疗 □住院补贴 □重 大疾病 □其他： 合计申请金额： （元） 申请人 申请人身份 □被保险人本人 □法定继承人 □法定监护人或代理人 □指定或同意的受益人 （若被保险人本人申请，则本栏信息可不填） 姓名: 证件类型：□身份证 □护照 □其他 证件号码： 联系电话： 是否在其他公司投保人身保险？□是 □否， 若是，请说明公司名称、险种名称及保额 （若被保险人与领款人为同一人，此栏必填） 若本次出险属于保险赔付责任范围之内，则对贵公司给付保险金款项事宜授权如下： 赔款支付 信息 委托贵公司将本次给付的全部保险金款项划入本授权人指定的以下银行账户 开户名： 开户银行名称： 银行帐号： 领款人证件类型及号码： 领款人联系电话： 重要提示：为充分保障被保险人和受益人的合法权益，除被保险人本人或其法定监护人、指定受益人、法定继承人 外，其他第三方进行理赔申请时，必须提供《意健险保险金给付申请授权委托书》，委托人、被委托人的身份证明原 件，否则保险公司将不予受理。 声明及授权： 1. 本申请人在本申请书上所填写的内容、所提供的索赔资料均真实有效，没有遗漏、虚假和隐瞒，否则，愿放弃本 次申请之一切权利并承担相应的法律责任。 2. 本人谨此授权中国大地财产保险股份有限公司向医疗机构、残疾鉴定机构、公安及其他组织机构或个人调阅、摘 抄、复印所有与被保险人理赔申请有关的资料。本申请书的复印件亦也同样有效。 3. 由于申请人或其授权的委托人过错而导致转账不成功、未及时或未全额收取保险金的，由申请人自行承担责任， 贵公司不承担责任。 申请人签名：（有多位受益人申请时均应签名） 申请日期： 年 月 日 —1— 意健险保险金给付申请授权委托书 中国大地财产保险股份有限公司： 本人系你公司 号保险合同项下被保险人被保险人姓名 之 （选择以下任一项） A 本人 B 身故受益人 C 被保险人之继承人 D 被保险人之法定监护人或代理人 现本人授权并委托 持本人身份证及其他必备证明文件前往你公司 代理本人向你公司办理如下本人同意之授权事项： 委托事项 委托意见（请填写“同意”或“不同意” ） 1．办理保险金给付申请事项 2 ．签订保险金给付协议 3 ．受领保险金款项 户名： 帐号： 开户银行： 领款人证件类型及号码： 就本授权委托事宜所引起的法律纠纷由本人负责，与你公司无关，特此声明