山东大学《外科学》4重症监测治疗与复苏.pptVIP

复苏后治疗 Post-cardiac arrest care (PCAC) 维持血流动力学稳定 应从心脏前负荷、后负荷和心功能三方面进行评估和治疗 加强生命体征监测 酌情建立直接动脉压、CVP、食管心脏超声、Swan-Ganz漂浮导管等有创监测，以实时、准确测定血流动力学参数和指导治疗 通过适当补液，结合应用血管活性药物，以维持理想的血压（平均动脉压≥65mmHg）、心排出量和组织灌注（ ScvO2 ≥70% ） 对顽固性低血压或心律失常者，应考虑急性心梗、急性冠脉综合征等病因治疗 心肺脑复苏 Cardiopulmonary cerebral resuscitation 复苏后治疗 Post-cardiac arrest care (PCAC) 多器官功能障碍或衰竭的防治 亦称心搏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome），临床表现为代酸、心排出量↓、肝肾功能障碍、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征等 脑复苏（cerebral resuscitation） 人脑组织仅占体重2%，血流量却占心排出量15%-20%、需氧量占全身20%-25%、葡萄糖消耗占65%→代谢率、耗氧量、耗能量高 主要任务是防治脑水肿、颅内压升高 低温治疗：对心搏骤停时间较久（＞4min），自主循环已恢复仍处于昏迷者，或病人呈现体温快速升高或肌张力增高，且经过治疗后循环稳定者，应尽早开始降温→浅低温（34-32℃）治疗至神志尤其是听觉恢复，但一般不超过3-5天 心肺脑复苏 Cardiopulmonary cerebral resuscitation 复苏后治疗 Post-cardiac arrest care (PCAC) 促进脑血流灌注 适当提高动脉压：补充血容量或应用血管活性药物→控制血压稍高于基础水平→脑灌注压（平均动脉压－颅内压）↑→血流量↑ 防治急性脑水肿和降低颅内压：脱水、低温、肾上腺皮质激素应用。脱水中适当补充胶体液以维持血管内容量和血浆胶体渗透压 适当稀释血液（HCT30%-35%）：改善脑血流灌注，促进神经功能恢复 药物治疗 包括钙通道阻滞剂、氧自由基清除剂等。一般主张应用肾上腺皮质激素3-4天 心肺脑复苏 Cardiopulmonary cerebral resuscitation 定义与病因 Definition and etiopathogenisis ARF是指由各种原因引起的肾功能损害，在数小时至数日内出现血中氮质代谢产物积聚，水、电解质和酸碱平衡失调及全身并发症 成人尿量＜400ml/24h称为少尿（oliguria） 成人尿量＜100ml/24h称为无尿（anuria）ARF 成人尿量＞800ml/24h＋血尿素氮、肌酐呈进行性↑称为非少尿型 急性肾损伤（acute kidney injury, AKI)诊断标准：①48h内血肌酐（Scr）升高≥26.5μmol/L；或②血肌酐水平达到基线水平的1.5倍；或③尿量持续6h＜0.5ml/（kg·h） 规定了诊断AKI时间，强调了血肌酐动态变化，利于临床早期干预 急性肾衰竭与急性肾损伤 ARF and AKI 定义与病因 Definition and etiopathogenisis 肾前性：肾血流量↓ 出血、脱水、休克等致血容量不足 心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞等致心排出量降低 严重脓毒症、肝肾综合症、过敏反应和药物等致有效循环血容量减少及肾血管病变 肾后性：尿路梗阻 肾输尿管周围病变，盆腔肿瘤压迫致梗阻上部位积水 膀胱内结石、肿瘤，前列腺增生、肿瘤，和尿道狭窄致双侧尿路积水 急性肾衰竭与急性肾损伤 ARF and AKI 定义与病因 Definition and etiopathogenisis 肾性：主因肾缺血和/或肾毒素致急性肾小管坏死（约75%） 大出血、脓毒性休克、血清过敏反应等致肾缺血 庆大霉素、卡那霉素、链霉素等氨基糖甙类抗生素 铋、汞、铝、砷等重金属 放射显影剂、阿昔洛韦、顺铂、异环磷酰胺、环孢素A、两性霉素B等其他药物 四氯化氮、乙二醇、苯、酚等有机溶剂 蛇毒、青鱼胆、蕈毒等生物类毒素 急性肾衰竭与急性肾损伤 ARF and AKI 发病机制 Pathogenesy 肾血流动力学改变是AKI或ARF的起始因素 肾缺血和/或肾毒素→肾血流灌注↓及肾内血管收缩→肾髓质尤其是外层髓质呈低灌注状态→肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）↓ 肾小管功能障碍是AKI或ARF持续存在的主要因素 肾持续缺血和/或肾毒素→细胞能量代谢障碍；肾内炎性介质合成、释放；活性氧自由基产生→肾小管上皮细胞损伤及其诱发的肾实质细胞凋亡→肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落→肾小管堵塞和滤液返漏 急性肾衰