肝性脑病的临床思维和诊治流程.pdfVIP

· 424 · ChineseHepatology，Oct．2008，Vol13，No．5 · 肝性脑病专题讨论 · 肝性脑病的临床思维和诊治流程 黄耀星 贾林 肝性脑病(HE)是由肝功能严重失调或障碍引起的、以代 平 ，发作性 HE常用 West—Haven四级精神分级，对Ⅲ～Ⅳ级患 谢紊乱为主要特征 、且排除其他已知脑病的中枢神经系统失 者还可采用 Glasgow 昏迷分级法。门一体脑病 (PSE)指数是国 调综合征 。轻微型肝性脑病 (MHE)则指某些肝病患者缺乏临 际通用 HE严重程度判断和疗效判断指标，但在发作性HE中 床常规手段可检测的大脑功能失调 ，但具有可计量的智力和脑 与临床分组相 比并无优势，且指标繁锁，国内学者推荐采用突 诱发 电位异常，属于 HE的0期 。1998年，第 11届世界 胃肠病 出精神状况级别评分的简化PSE指数用于症状性 HE疗效评 大会工作小组建议将 HE分为 A型 (急性肝功能衰竭相关型， 估 。 不包括慢性肝病伴发的急性 HE)、B型 (门体分流相关的HE， (二)治疗策略 HE的治疗 尚无特异性方法 ，仍 以综合治 无肝实质损伤)和 C型[与肝硬化、门静脉高压和(或)门体分流 疗为主，重在改善精神状况，包括改善肝功能、祛除诱因、肠道 相关的HE]_【。。C型可进一步细分为发作型HE、持续型HE 降氨和中枢促清醒等方面。实践证明基本治疗 (祛除诱因、营 和轻微型HE。尽管该分类标准对 HE的临床诊治起到很好的 养疗法)疗效确切，急性肝衰竭或Ⅳ级HE患者可行肝移植，对 规范作用，但迄今国内外尚无 HE的诊治指南，本文拟通过归 HE有根治价值 。 纳临床型 HE、轻微型和 TIPS术后相关 HE的临床思维和诊 1．营养疗法 ：从片面强调限摄蛋 白向维持正氮平衡 的方 治流程 ，提高临床医生对该病的诊治水平。 向进展，临床上仅在发作性 HE首 日或 昏迷患者暂禁蛋 白：当 一 、 临床型 HE 神志开始转清后 ，可开始摄入小剂量蛋 白，保持蛋 白质摄入量 (…)诊断思维 症状性 HE主要根据细致的神经精神表 40 60g／d，病情稳定或好转后渐增至每 日1．0～1．5g／kg。 现来诊断。患者有肝功能紊乱和 (或)门脉分流病史，伴有神 首选植物蛋 白和奶制 品，I：1服补充支链氨基酸 。 经、精神和运动状态改变 ，主要有活动减退 ，睡眠节律改变 ，认 2．祛除诱 因：防治上消化道 出血和感染最为重要 ，维持 知、意识、定向力和运动功能障碍 ；脑神经检查多正常，可有轻 水、电解质及酸碱平衡 ，避免快速 、大量排钾利尿和放腹水，避 症狂躁及发音困难，运动检查可见语调增高、运动迟缓、共济失 免使用 巴比妥类及安定类药物 ，禁用吗啡类强力镇静药 。 凋、深腱反射亢进或体位反射障碍；异常运动常见扑翼样震颤， 3．肠道 降氨治疗 口服不吸收双糖 (乳果糖和乳梨醇)： 原发感觉状态正常，无局部神经定位体征 ；结合生化检查 明显 适用于 HE1～2级患者，小剂量开始 ，保持大便2～3次／d；HE 肝功能损害或血氨升高，脑 电图典型改变或脑 电诱发 电位异 3～4级患者可灌肠乳果糖 3OOml加水至 1I，右侧卧位保留灌 常，一般临床诊 断并不 困难 。 1h；口服肠道不吸收抗生素 ：常用利福昔 明(rifaximin)，15d～ 值得注意的是，尽管有上述临床表现和诊断手段 ，但 HE