学生平安保险投保单.PDFVIP

学生平安保险投保单 特别提示：1、请您仔细阅读背面的保险条款，尤其是黑体字标注的条款内容，并听取保险公司业务人员说明合同内容，以及对免责条款的明确说明，如对保险公司业务 人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如保险公司业务人员未作说明的，请勿在本投保单上签字或者盖章。 2、中国保险监督管理委员会颁布的【保监发（2010）95 号文件】规定，为未成年子女投保身故保险金额，累计保额上限为10 万元，多购无效。币种（人民币元） 投保人姓名 联系电话 联系地址 受益人姓名 法定 被保险人姓名 出生日期 性别 所在学校 班级 保险期限：自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止。 本保险每一被保险人只限投保壹份 保险责任 免赔额 给付比例 保险金额 保险责任 免赔额 给付比例 保险金额 意外身故、残疾、疾病身故 住院医疗补助 意外伤害医疗 住院医疗津贴保险 意外伤害门急诊医疗 投保人（被保险人法定监护人）/被保 保险费 险人（具有完全民事行为能力人）签名： 特别约定： 贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除履行了说明义务。本人已收到 《学生平安保险条款》、《学生平安意外伤害医疗保险》、《学生平安意外伤害门急诊医 投保人声 疗保险》、《学生住院医疗补助保险》、《学生住院医疗津贴保险》条款，并且仔细阅读。理解保险条款尤其是责任免除，解除合同等规定，并同意遵守。所填投保各项及告知事项均 明与授权 属事实，被保险人目前符合贵公司所要求的投保范围。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分，如有不实告知，贵公司有权决定是否解除合同， 并对解除合同前发生的保险事故决定是否承担保险责任。 签单员 保险公司（签章） 签单日期 年 月 日 天安财产保险股份有限公司学生平安保险告家长书 （代投保单） 回执联 本保险每一被保险人只限投保壹份 中国保险监督管理委员会颁布的【保监发（2010）95 号文件】规定，为未成年子女投保身故保险金额，累计保额上限为10 万元，多购无效。 投保人姓名 联系电话 联系地址 受益人姓名 法定 被保险人姓名 出生日期 性别 所在学校 班级 保险期限：自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止。 保险费 保险责任 免赔额 给付比例 保险金额 保险责任 免赔额 给付比例 保险金额 意外身故、残疾、疾病身故 住院医疗补助 意外伤害医疗 住院医疗津贴保险 意外伤害门急诊医疗 被保险人投保本保险前是否已患慢性疾病或重大疾病？或近期因感 □是 □否 注意事项：以上两问题如有任何一个回答为 身体不适而到医院就诊？或以往体检时发现机体存在异常？ “是”，请向本公司工作人员索取并填写《学 被保险人近一年来是否曾因疾病或意外伤害住院治疗？ □是 □否 生平安保险健康告知