温州医科大学《内科学》胸腔积液2015.pptVIP

胸腔积液性质：淡黄色；浑浊；利凡他试验 *阳性*；分类： 有核细胞总数：7280 /uL，分叶核 12%，淋巴细胞12%，单核巨噬细胞18%， 嗜酸细胞百分率 54%； 生化：体液乳酸脱氢酶 2128.00U/L； 体液总蛋白定量 66.20g/L； 体液葡萄糖 0.2mmol/L； 胸水腺苷脱氨酶 57.00U/L； 胸穿结果 。 漏出液与渗出液的鉴别 . 鉴别要点 漏出液 渗出液 . 原因 非炎症所致 炎症、肿瘤、化学或物理刺激 外观 淡黄、浆液性 血性、脓性、乳糜性等 透明度 透明或微混 多浑浊 比重 1.018 1.018 凝固 不自凝 可自凝 粘蛋白定性 （-） （+） 蛋白定量 25g/L 30g/L 葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平 细胞记数 常100×106/L 多500×106/L 细胞分类 淋巴、间皮细胞为主 中性或淋巴细胞为主 细菌学检查 阴性 可找到细菌 . 六、诊断和鉴别诊断 漏出液和渗出液的鉴别 临床表现找到线索 Light 标准1. 胸液/血清蛋白质比率 0.52. 胸液/血清LDH比率 0.63. 胸积液LDH水平大于血清LDH水平 正常值上限的三分之二 任何一项符合为渗出液，无一项符合者为漏出液 胸腔积液？ 穿刺＋积液分析 漏出液 寻找全身原因 渗出液 炎症性 恶性 闭式胸膜活检 开胸活检 胸腔镜 否 否 胸腔积液诊断步骤 结核性胸膜炎 多见于青壮年 胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状 胸水以淋巴细胞为主，间皮细胞5%，蛋白质多大于40g/L，ADA及?干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率达60%~80%，PPD皮试强阳性 老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意 治疗 一般治疗 包括休息、营养支持和对症治疗。 抽液治疗 首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭 抗结核治疗 糖皮质激素 疗效不肯定。全身中毒症状严重、大量胸水 可在抗结核基础上加用 强的松片 30mg ，一般疗程 4-6w。 类肺炎性胸腔积液和脓胸 发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状 血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移 先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多 胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难 脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关 急性脓胸常表现为高热、胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等 治疗 有效的抗生素治疗 积液多者应胸腔穿刺抽液，胸水pH7.2应肋间插管引流。 引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能 抗菌药物要足量，体温恢复正常后再持续用药2周以上，防止脓胸复发，急性期联合抗厌氧菌的药物 全身及胸腔内给药一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。 恶性胸腔积液 肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移 其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统 以45岁以上中老年人多见 胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状 胸水多呈血性、量大、增长迅速, CEA 20?g/L，LDH500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查 治疗 原发病和胸腔积液的治疗 穿刺抽液 化