资助申请表 - 中国红十字基金会.doc

东方天使基金资助申请表 申请人姓名： 性别： 身份证号码： 监护人姓名： 与申请人关系： 家庭电话： 手机： 户籍所在地： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村 通讯地址： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村 邮编： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 东方天使基金资助申请表由中国红十字基金会（简称中国红基会）东方天使基金办公室印制并负责解释； 凡14周岁（含）以下、具有中国国籍的贫困家庭患重型再生障碍性贫血，且符合以下两种情况的儿童，可提交本资助申请表：（1）计划或即将进行ATG治疗或造血干细胞移植；（2）在进行ATG治疗后一个月内，或实施造血干细胞移植手术后100天内。 申请人申报资料由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后报东方天使基金办公室； 东方天使基金办公室负责对申请资料进行终审，合格资料存档待评审，不合格资料通知申请人重新办理或补齐资料后再申报； 本申请表的递交并不代表一定能获得资助。在确定资助前已实施ATG治疗超过一个月（30天）或实施造血干细胞移植手术后超过100天的，将不予资助。申请后两个月内未进行ATG治疗或造血干细胞移植的，需在确定治疗前补充提交最新病情诊断证明及患儿监护人书面说明。申请时间按补充提交相关资料之日计算。申请资料一经递交不予退回； 东方天使基金只给予一次性资助，同一申请人获得一次资助后，东方天使基金将不再接受重复申请； 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，东方天使基金将不予资助；如已获资助，将依法追回所获全部资助款； 获得资助的申请人监护人有责任和义务为东方天使基金办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人或其监护人签名： 年 月 日 东方天使基金资助申请表 申请人姓名 性别 出生年月日 民族 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与申请人关系 身份证号 工作或学习单位 家 庭 经 济 状 况 户籍性质 A．农业 B．非农业 家庭人口总数 主要收入 来源 家庭年收入 人均年收入 申请 东方天使 基金 资助理由 申请人或其监护人签名： 年 月 日 申请人医疗情况简述 1.申请人确诊为重型再生障碍性贫血的时间： 年 月 日，确诊医院： ，确诊病型： ； 2.目前就治医院： ； 3.治疗方式：联合免疫抑制剂治疗（ATG）（ ）;造血干细胞移植（ ）； 4.治疗花费情况： ； 5.完成治疗还需要多少费用： ； 6.家庭经济情况： ； 7.申请人是否有医疗保险？如有，具体报销情况如何？ 1.能证明申请人与其父母（或法定监护人）关系的材料：户口簿和身份证（复印件）。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件； 2.由三级甲等且具备进行联合免疫抑制剂治疗（ATG）或造血干细胞移植手术能力的医疗机构出具的申请人最新病情诊断证明原件、病历摘要（包括治疗方案、首次进行 ATG治疗的时间）。如已完成骨髓配型，需同时提交配型报告复印件。 3.以上证明材料另附，与本申请表一起申报。 申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料 村委会 (居委会) 意 见 单位公章 负责人签名 联系电话 年 月 日 县（市）级以上 红十字会 初审意见 单位公章 负责人签名 联系电话