台湾人寿保险股份有限公司-.doc

團體保險保險金申請書 申請項目 □身故 □殘廢 □重大疾病□重大燒燙傷□一般醫療 □癌症醫療 □豁免保費□其他 保單號碼 與主被保險人關係：□本人 □配偶 □子女□父母 □其他 主被保險人 （員工） 身分ID 出生日期 年 月 日 職業 事故者姓名 身分ID 出生日期 年 月 日 職業 事故時間： 年 月 日 □上午 □下午 時 分 ※請詳述事故原因、發生地點、經過情形及曾經就診醫院診斷： （請據實填寫，以免影響理賠權益） 如係意外事故是否曾報警處理？ □是 □否 處理憲警單位： 員警姓名： 電話： 檢附文件 □保險單 □死亡證明書（相驗屍體證明書） □殘廢診斷書 □醫療診斷書 □病理切片組織報告及其他檢驗報告□醫療費用正本收據□醫療費用明細□X光片（或C.T.Scan）□被保險人除戶戶籍謄本□受益人身分證正/反面影本□戶口名簿影本□重大傷病證明影本□產程/護理記錄□其他文件__________ 付款方式 □支票 □匯票 □匯款 送達方式 □營業單位轉發□寄交受益人 註：1.申請給付類別項目除身故保險金外，其餘保險金之受益人為被保險人本人。 2.申請實支實付型保險金，需檢具醫療費用收據正本。如為收據影本、收據影本加蓋醫院關防或與正本相符之收據等均非收據正本，無法依約給付。 3.申請保險金付款方式為匯款者，敬請檢附存摺影本。 要保單位： 〈蓋章〉負責人： 〈簽章〉 經辦人： 〈簽章〉電話： 地址：□□□ 縣 鎮、鄉 村 街 段 巷 弄 號 樓之 市 區 里 路 送件單位： 服務人員： 身分ID： 手機： 受 理 戳 章 ※確認受益人（事故人）親簽無誤 同意查詢聲明書 茲有事故者_____________（___年___月___日生，身分證字號___________）現因申請台灣人壽保險公司保險給付之需要，由立同意書人以事故者之□本人□父母□配偶□子女□繼承人（關係： ）之身分，請 貴醫院（診所）、警局（派出所、交通隊）、地檢署等單位，協助台灣人壽保險公司指派之人員調閱、抄錄或影印所有就診病歷、電腦檔案資料或本案事故資料以為參證之用，如發生任何異議，全由本立同意書人負責；恐口無憑，特立此書為證。此致 各有關醫院（診所）、警局（派出所、交通隊）、地檢署等單位 立同意書人（事故人、受益人）簽章： 身分證字號： （受益人無法簽章請註明理由） 地址： □□□ 電話號碼： 法定代理人簽章： 身分證字號： 地址： 電話號碼： （本聲明書同意由台灣人壽保險股份有限公司影印後使用，影印本與正本具同等效力） 中 華 民 國 年 月 日 申請保險金應檢附文件明細表 不分申請給付類別共同必備文件 1.保險金申請書 2.受益人的身分證明 〈受益人為未成年人時，應另附法定代理人戶籍謄本或戶口名簿影本，併請法定代理人於申請書蓋章〉 申請給付類別 應另檢附文件 申請給付類別 應另檢附文件 身故保險金 1.被保險人死亡證明書或相驗屍體證明書 2.被保險人除戶戶籍謄本 重大疾（傷）病保險金 1.重大疾病診斷書 2.證明重大疾病之相關文件或報告 殘廢保險金（生活補助津貼） 殘廢程度診斷書 重大燒燙傷保險金 燒燙傷程度診斷證明書 醫療保險金： 1.實支實付型 1.醫療診斷書 2.醫療費用收據正本及明細表 第一次罹患癌症保險金 附有病理顯微鏡檢查、血液學檢驗等科學方法檢驗報告及癌症診斷證明書 2.日額型 1.住院醫療診斷書 2.癌症住院另附有病理顯微鏡檢查、血液學檢驗等科學方法檢驗報告及癌症診斷證明書 眷屬喪葬津貼 1.眷屬死亡證明書及除戶戶籍謄本 2.被保險人與該眷屬之關係證明文件 3.手術保險金（癌症手術醫療保險金） 醫療診斷書（需記載手術 名稱及施行部位，另癌症 另附有病理顯微鏡檢查、 血液學檢