平成24年度-tokyo.doc

別記様式第1-1 この枠内には記入しないでください 受付番号 受付確認 再発行確認 平成２９年度 東京都木造住宅耐震診断技術者育成講習会申込書（新規） 申 込 者 フリガナ 写　真 40mm×30mm 6か月以内に撮影 上半身 正面を向いた 無背景のもの 裏面に氏名を 記入してください 氏　　名 生年月日 大正　　昭和　　平成　　　　　　年　　　　月　　　　日 自宅住所 〒　　　-　　　 (建物名?部屋番号) 電話番号 　　　　　－　　　　－　　　　　　　（FAX番号　　　　- - ） 建築士資格 一級 （大臣登録） 登録番号 登録年月日 二級 木造 都 道 府 県 知事登録 第　　　 　　　号 昭和 平成 年 　 月 　 日 勤 務 先 フリガナ 勤務先名 所在地 〒　　　-　　　　 電話番号 　　　　　－　　　　－　　　　　　　（FAX番号　　　　- - ） E-mail 建築士事務所登録 建築士事務所に勤務されている場合は、記入してください。 一級　　　二級　　　木造 知事登録 第　　　　　　　　 　号 登録（更新）年月日 平成　　　年　　　月　　　日 受講希望回 ※希望する回 どちらかに○ 日　　程 会　　場 受講希望 第1回 平成２9年７月２０日（木） 住宅金融支援機構 すまい?るホール (東京都文京区本郷1-4-10) 第2回 平成２9年７月２５日（火） CPD単位の取得 希望する CPD制度に参加しており、登録を希望する方は記入してください 受講票の送付先 自 宅 　勤務先 ※記入がない場合は自宅に送付します 裏面に「建築士免許証の写し」、「耐震診断資格者と判る書類※」及び「振込明細書等の写し」　　　　を貼付してください。 ※案内の「耐震診断資格者」を参照のうえ、各講習会実施機関が発行する受講修了証明書の写しのこと。 あて先：〒150-8503 東京都渋谷区渋谷2-17-5 シオノギ渋谷ビル7階 公益財団法人 東京都防災?建築まちづくりセンター 「木耐震講習会事務局」係 電　話：03-5466-7615 この申込書にご記入いただいた個人情報は、講習会の実施?事務所登録?CPD登録に関する業務のみに使用します。 （裏 面） 振込明細書等の写し 貼付欄 ■金融機関で発行される振込明細書等の写しを添付してください。 必ずコピーを添付してください。原本を添付した場合でもお返しできません。 ■事務所などで複数人分をまとめて振り込んでいただいてもかまいません。 　その際はそれぞれの申込用紙に写しを添付し、まとめて振り込んだ旨を記入してください。 ■インターネットバンキングを利用の際は振込名義と金額がわかる部分の画面を印刷して添付してください。 ■領収証は発行できませんのでご了承ください。振込明細書等を領収証に代えさせていただきます。