特定疾患登録事项変更届.PDFVIP

（様式第５号）（表） 特 定 疾 患 登 録 事 項 変 更 届 神奈川県知事　　殿 特定疾患登録事項について、下記のとおり届出致します。 平成　　　　　　年　　　月　　　日 受給者番号 （受給者と異なる場合のみ） 受給者氏名 申請者の氏名 明治 昭和 受給者の生年月日 年 月 日 申請者の電話番号 　　　　　　　（　　　　　　　） 大正 平成 変更となった事項（該当するものに「○」を付記し、変更後の内容を記載してください。） おお手続手続きのきの際際にはには、、各種証明書類各種証明書類もも併併せてごせてご提出提出いただきますいただきます。。裏面裏面をごをご参照願参照願いますいます。。 おお手続手続きのきの際際にはには、、各種証明書類各種証明書類もも併併せてごせてご提出提出いただきますいただきます。。裏面裏面をごをご参照願参照願いますいます。。 変更箇所 変更の有無 変更後の内容 1 氏名 2 住所 〒 神奈川県 3 電話番号 4 送付先 ・電話番号 ※上に記載の住所と 電話番号　　　　　　　　（　　　　　　　　） 同じ場合は記入不要 〒 様 健康保険証について 5　保険者 6　被保険者 7　記号・番号 8 所得税 ・住民税額 ※変更内容の記入不要。 生計中心者 9　新たな生計中心者の氏名 10　新たな生計中心者と受給者との関係 　本人　・　夫婦　・　親子　・　兄弟姉妹　・　その他 特定疾患受給者が同一生計内に　１．いない　　２．いる ・ 氏名　　　　　　　　　　　　受給者番号 11　生計中心者が変更となった理由 保健所等受領印 県受領印 再交付希望 受給者証の再発 が必要な場合には、ここに「○」を付す。 （様式第５号）（裏） お手続きの際には、下記の証明書類も併せてご提出ください。 事項 提出が必要な書類 １氏名　・　２住所 氏名を証明する公的書類(住民票、戸籍、運転免許証、健康保険証 のうちいずれか一点。コピー可） ３電話番号　・４送付先 証明書類は提出不要です。届出書には正確に記載してください。 健康保険証について 5　保険者 健康保険証のコピー　　これに加えて、 加入した健康保険が神奈川県認可でない国保組合の場合 ：組合員及び被保険者全員 の市町村民税課税（非課税）証明書 （原本） 加入した健康保険が被用者保険の場合 ：被保険者の「税に関する書類」（※）及び 同意書 6　被保険者 上記「５　保険者」の変更の場合に同じ 7　記号・番号 健康保険証のコピー 8 所得税 ・住民税額 更正の通知、修正申告書のコピー 生計中心者 生計中心者の「税に関する書類」（※） （※）「税に関する書類」とは 生計中心者の方の課税の状況と届出の時期 応じて、次の書類をご提出ください。 市町村民税が （４月～６月）　前年度の市町村民税非課税証明書 （原本） 非課税 （７月～３月）　今年度の市町村民税非課税証明書 （原本） ①確定申告をしている方