髋关节股骨头缺血性坏死之人工髋关节置换.PDFVIP

髖關節股骨頭缺血性壞死之人工髖關節置換 台北榮民總醫院骨折科主任 陳威明 成年人髖關節股骨頭缺血性壞死佔台灣健保局統計每年行全人工髖關節置 換病人總數之百分之四十左右。由於病患大多數相當年輕，常常小於 45 歲，美 國的報告因股骨頭缺血性壞死行人工髖關節置換之平均年齡為 38 歲。眾所週 知，人工髖關節的壽命並非永久的，由於患者大多非常年輕，所以儘可能挽救髖 關節，避免過早施行關節置換，但是一旦股骨頭嚴重塌陷變形，病患之疼痛會非 常嚴重，甚至行動明顯跛行，活動受限，此時不管病人年紀多輕，還是要行人工 髖關節置換，可以馬上解決病患的痛苦，回到工作崗位。一般來說，手術只需一 個多小時，住院約五天左右，柺杖約需拿六週，如好好復健，約六週至三個月， 走路可以完全看不出異狀，甚至自己偶爾會忘了自己曾接受關節置換。但是由於 患者平均餘命(life expectancy)長達 35 至 40 年甚至更久，日後重新置換人工髖關 節(revision hip arthroplasty)的可能性非常高。有鑑於此，許多專家從未間斷的改 良人工髖關節，希望能延長人工關節的壽命。並且減少因關節置換導致骨質流 失，儲存骨本，縱使重新置換，亦可得到不錯的結果。以下就介紹目前晚期股骨 頭缺血性壞死，以人工關節重建手術的最新發展現況。 一、股骨頭表面置換術 (Resurfacing arthroplasty) 對於股骨頭已塌陷但髖臼(aceta-bulum)尚稱完好的病患是不錯的選擇，其 實，它不是一個新手術，早期臨床報告結果不佳，但是近幾年由於器械、材質及 設計之改良，近幾年在國外知名醫院又開始使用，股骨頭表面置換術，顧名思義， 只是磨去股骨頭表面塌陷壞死的部分，如同裝牙套一般，裝上一半球形之金屬蓋 子（圖一）。最近，幾篇文獻報告，術後兩年至六年的追蹤，約90%仍功能良好， 另外有一篇平均長達 10.5 年的追蹤報告發現仍有 61%功能良好。所以對於年輕 病患，它不失是一個很好的選擇，它可以說是一個『買時間』(time-buying)的手 術，縱使日後出了問題要重新置換，至少我們仍保留患者的骨本，屆時我們再採 用目前常用之全人工髖關節置換，也可以得到不錯的結果。只是很可惜的是目前 台灣尚未引進。 二、半人工髖關節置換術(hip hemiarthroplasty) （圖二） 雙極式半人工髖關節(bipolar hemiarthroplasty)只需更換股骨頭，而尚完好的 髖臼則未予以更換。它的好處是保留髖臼的軟骨，避免日後造成髖臼嚴重骨溶解 (osteolysis) ，增加再次重建手術的困難度。但是也有許多國外文獻報告指出，股 骨頭缺血性壞死的患者縱使 X 光或肉眼目視髖臼尚佳，其實 90%以上軟骨已有 病變，所以建議不管如何應連同髖臼一起更換，避免沒過多久病人出現疼痛，又 要再手術更換髖臼。但是關於此點，作者持較保守的態度，根據國內其它醫院及 榮總的經驗，亦有許多病患行雙極式人工髖關節十年左右，髖臼仍未出現嚴重磨 損。所以對於較年輕的患者，如果 X 光下髖臼尚佳，我們盡量使用半人工髖關 節，幫患者保留了髖臼骨本，縱使以後要置換，病患也『賺』了好幾年，因為髖 臼骨骼缺損也是一個相當棘手的問題，而且每次再置換都會再流失一些骨本，甚 至關節壽命及功能會越來越差。 三、全人工髖關節置換術(total hip arthroplasty) 過去的報告顯示：年輕股骨頭壞死的病患，接受全人工髖關節置換的結果， 往往較年長者因退化性髖關節炎行關節置換的結果來的差。但隨著手術技術的純 熟及器材的改良，其結果已獲大幅改善。近幾年的文獻報告顯示 10 年的成功率 可達 85%以上，而且還有許多的進步空間。例如，以往髖臼襯墊(insert)多為聚乙 烯(polyethylene)材質，而人工股骨頭則多為鈷鉻合金(cobalt-chrome)金屬材質。 近幾年來，歐洲許多知名醫院發表許多臨床報告，認為應將髖臼襯墊改為陶瓷 (ceramic)或是金屬(metal)材質，甚至人工股骨頭亦可使用陶瓷材質，可以明顯減 少磨損，延長人工關節壽命。陶瓷材質的人工關節（圖三）國內亦已引進，但由 於進價高出健保給付價甚多，所以病患需負擔部分金額，至於它的臨床結果如 何，有待進一步追蹤研究，方可得到最後結論。 縱使目前之材質、設計及手術技術非常進步，我們