骨科护理记录书写存在的问题及对策.pdfVIP

FAMII Y NURSE March，2008 Vo1．6 No．3B 骨科护理记录书写存在的问题及对策 刘昌凤，贾秀琼 摘要：对骨科368份出院病历护理记录进行分析，发现108份存在的问题有：资料收集不准确8份(7．4 )，告知内容不全22份(2O．4 )，功 能锻炼记录无连续性45 4~(41．7 )，安全宣教知识不全 15份(13．9 )，医疗记录与护理记录不一致 18份(16．7 )，对此采取的措 施为规范护理记录书写标准，提高护士法律意识，加强质控及护士专业能力的培养。 关键词：骨科；护理记录；法律意识；举证责任倒置 中图分类号：R197．323 文献标识码：C 文章编号：1672—1888(2008)3B一0722—02 护理记录是住院病人医疗文件中的重要组成部 室内严禁吸烟，因烟类中含有大量的有害物质，对修复 分，记载着病人治疗、护理的全过程，反映病人的病情 后血管有直接损害作用，如尼古丁可使小动脉痉挛，手 变化过程。临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在 指血管阻力增加，还可使血小板凝集黏度增加、血流变 的法律问题，特别是举证责任倒置及新的《医疗事故处 慢，是动脉危象诱发因子，易引起再植指坏死口]。告知 理条例》的出台，对护理病历的书写提出了更高的要 内容不全主要表现在告知内容不具体。护理记录书写 求。为了提高病历书写质量，通过总结分析我科出院 要求在各项治疗项目实施过程中，应向病人及家属讲 病历368份，对护理记录中有关存在的问题进行分析， 解并记录治疗目的、注意事项。有些护士法律意识不 并提出防范对策。现介绍如下。 强，未记录理疗事项，如烤灯操作不当易引起病人皮肤 1 资料与方法 灼伤。一旦病人理疗过程中出现皮肤灼伤等现象，而 1．1 一般资料 总结2007年1月一2OO8年1月骨科 护理记录中未体现告知病人相关的注意事项，易引起 出院病历368份，四肢骨折病历178份，手外伤病历5O 纠纷。 份，骨关节疾病病历81份，颈、腰椎病病历59份；手术 3．4 安全宣教知识不全 护理记录书写规定，骨科安 病历348份，非手术病历2O份；病人住院时间5 d～35 全知识宣教与书写记录一致，必要时建立签字制度。 d，平均15．5 d。 做好人院宣教，讲解住院期间不能擅自外出。护士不 1．2 方法 由科护士长、副主任护师组成质控小组。 能只注重口头宣教而忽视护理记录。安全宣传不到 每月抽查，每3个月普查。大外科不定期检查反馈的 位，无详细记录，一旦病人发生意外，引起医疗纠纷，却 意见。病房护士长、办公室护士组织检查出院病历，总 无法律效力为自身保护依据。 结护理记录书写存在的问题。 3．5 医疗记录与护理记录不一致 临床护理记录不 2 结果 仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊 368份病历中，有 108份护理记录存在问题，其中 疗效果、调整治疗方案的重要依据。不认真记录或漏 资料收集不准确8份(7．4 9／6)，告知内容不全2 2份 记、错记等均可能导致误诊、误治，引起医疗纠纷。医 (20．4 )，功能锻炼记录无连续性 45份(41．7 )，安 护人员记录不一致使病人及家属对病情记录的真实性 全宣教知识不全 15份(13．9 )，医疗记录与护理记录 表示怀疑，是引起医疗纠纷的隐患。护士专业水平有 不一致18份(16．7 )。 限，经验不足，以及医护双方在收集病人资料过程中信 3 分析 息来源的误差，医护人员之间缺乏沟通