《临床药学》质子泵抑制剂的合理使用.ppt

质子泵抑制剂的合理使用 历史背景 20世纪，人们对消化性溃疡的治疗从以外科手术减少溃疡复发，到1927年H2受体拮抗剂的发现，虽然在治疗手段上发生了一次重大变革，但停药后的复发率高达60%-70%，直到80年代初以奥美拉唑为代表的质子泵抑制剂的问世，才将溃疡病的治愈率提高了近20%，并在酸消化性疾病中发挥了举足轻重的作用。 质子泵抑制剂的发展 什么是质子泵抑制剂 质子泵(Protonpump) 又称胃酸泵，特异性地将H+ 泵入胃腔，形成胃内高酸状态。其实质为H+/K+-ATP酶,它是胃分泌H+的最终共同途径。 质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors,PPIs）,为弱碱性的苯并咪唑类衍生物，经吸收入血后能迅速穿过胃壁细胞膜,聚积在强酸性分泌小管中,与H+/K+-ATP酶的巯基共价结合,使质子泵失活,从而抑制中枢或外周介导的胃酸分泌。 PPI作用的靶位 器官水平：胃 细胞水平：壁细胞 亚细胞水平：分泌小管 分子水平：质子泵（H+K+-ATP酶） PPIs的主要适应症 消化性溃疡 卓-艾（Zollinger-Ellison）综合征 胃食管反流征 上消化道出血 根除幽门螺杆菌（hp） 目前认为各种PPIs之间的区别主要表现在药物代谢与药物相互作用两个方面。 应激性溃疡的防治 应激性溃疡（SU）泛指休克、严重创伤、大手术、感染、多器官功能衰竭等危重患者并发的急性胃粘膜病变，其病灶多发于胃底，也可见于十二指肠、空肠等部位，是一种严重的应激性反应。应激性溃疡出血（SUB）有着较高的发生率和出血病死率并影响原发病的预后，因此，应高度重视SUB的预防和治疗。 应激性溃疡发生的病因 多种疾病均可导致应激性溃疡的发生，其中最常见的应激源有： 1、重型颅脑外伤 2、严重烧伤 3、严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后 4、全身严重感染 5、多脏器功能障碍综合征和/或多脏器功能衰竭 6、休克、心、肺、脑复苏术后 7、心脑血管意外 8、严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等 应激性溃疡的预防 应激性溃疡重在预防，对高危病人应作为预防的重点，并作胃肠监护。 下列情况列为SU的高危人群。 （1）高龄（年龄≥65岁） （2）严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）； （3）合并休克或持续低血压； （4）严重全身感染； （5）并发MODS、机械通气>3d； （6）重度黄疸； （7）合并凝血机制障碍； （8）脏器移植术后； （9）长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养； （10）1年内有溃疡病史； 药物的预防 （1）抑酸药：质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑），H2受体阻断剂（如法莫替丁、西咪替丁）。 （2）抗酸药：氢氧化铝、5%碳酸氢钠等。 （3）粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素E等。 常见的不合理用药现象 1、无指征用药情况较为突出。一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，无指征使用PPIs。如骨科的骨折手术、泌尿外科的前列腺手术、普外科的甲状腺手术等。 2、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内Ph值）；对严重创伤、高危人群，可选用注射用质子泵抑制剂。 3、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。 4、一般肝病患者（无重度黄疸，无合并凝血机制障碍，无肝肾功能衰竭等）不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。 5、 用药疗程过长，应激性溃疡的发生大多集中在发生原发疾病的3-5 d，不宜过长使用PPIs，临床停药多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转为指征。 6、恶心、呕吐不是PPIs的临床用药指征，在患者无其他用药指征的情况下，PPIs 被用于恶心、呕吐的治疗是不合理的。 临床使用常见问题 最佳给药时机 如何解决“夜间突破”现象 优化给药时机 PPIs均为短半衰期药物，消除快，食物刺激使贮备的“静止泵”进入分泌膜激活，这一过程若与PPIs的吸收达峰相平行，则抑酸效果最强 服药过早-质子泵激活时已大部消除 服药过晚-质子泵激活时尚未充分吸收 最佳时间：餐前15-30min（只有奥美拉唑例外，应在餐前1h服用，因食物可减少奥美拉唑吸收达33%～50%）。 “夜间突破”现象 临床及研究发现，服用PPI后，夜间会有超过1h的时间胃内pH<4，称为“夜间突破”（NA