特教通报网交通费申请填报相关问题.doc

一、學生基本資料 行政區 就讀學校 教育階段 / 年級 學生姓名 身分證字號 出生日期 (曾接受鑑輔會鑑定安置紀錄 特教資格類別 多重障礙 包含類別 安置班別 會議記錄文號 文號日期　　　　文號 安置班別二 (目前領有身障手冊證明之情形 (1). 手冊障礙類別 身障類別 多重障礙 包含類別 障礙等級 手冊鑑定日期 手冊核發日期 重新鑑定日期 戶籍地址 居住地址 最近一次鑑定安置議決交通服務： (有 (無 二、申請相關資料 申請項目 交通費補助 上下學是否使用輪椅 (否 實際居住地是否為學校學區 (否(續填) (鑑輔會安置 (家長自行遷居 (保護個案 (其他(請說明) 目前主要上下學方式： (由家人步行陪同 (由家人陪伴搭乘公車或捷運 (由家人以汽機車等運具接送 (本市交通車接送 (其他(請說明) 居住地至學校距離： 三、學生能力與交通現況說明 (複選) (體能無法負荷較長距離(約200公尺)的步行，或雖能完成辦行動緩慢 (視覺空間辨識困難，對其在不同地點間移動造成顯著困難。 (認知功能嚴重缺損，須由他人協助上下學。 (認知能力缺損，目前自行上下學有困難，但已安排訓練，預計一年後能自行上下學。 (居住地至學校距離超過5公里者，且無大眾交通工具可供搭乘往返。 (其他情況(請說明上下學交通環境、學生實際能力包含危機處理、在校內或社區內移動情形、障礙對其上下學的影響以及學校目前訓練情形)  向度 內容 (填寫說明) 交通距離 (0.5公里內 (超過0.5公里1公里內 (超過1公里1.5公里內 (超過1.5公里2公里內 (2公里以上 上下學路程交通狀況 上下學交通環境安全 交通路線複雜（需多次轉換行進方向，左右轉彎多） (上下學路程中，須經過多個十字路口或交通幹道，且交通流量大。 (上下學路程中有危險狀況（如：施工工地等、無人行道、常有大型車輛進出、路途偏僻等） 具體說明： (上下學路程有長陡（降）坡或路程崎嶇難行。 具體說明： (其他特殊情形 (請說明)：  題次 檢核內容 (填寫說明) 無法做到－－－－＞完全做到 1 2 3 4 5 1 能依老師指示到指定地點（如到專科教室、操場等） 2 在學校裡能自己到想去的地方（如到合作社、球場等） 3 能自行外出到社區其他地方（如在社區內公園或到朋友家玩）並獨自回家 4 能依家長指示到住家附近商店買東西 5 知道往返家裡到學校的路線 6 能專心走到目的地，不易被外在事物吸引或干擾 7 迷路時會留在原地 8 會使用電話，並說出自己目前所處的位置 9 遇危險或迷路時能向他人求助 10 行進時身體協調良好，不常跌倒或撞到物品 11 遇危險情境或障礙物時，會主動避開（如車輛靠近、道路施工或坑洞等） 12 對於外在刺激（卡車經過、喇叭聲音等）不會有過度情緒或行為反應 13 不搭乘陌生人便車，不接受陌生人搭訕或誘惑（不需有實際經驗，能作正確反應即可） 14 能辨識路上常見的標誌（如交通號誌、警告標誌、商店招牌） 15 能遵守交通號誌的指示（如紅燈停、綠燈行）從斑馬線或行人穿越道過馬路 16 過街前會左右張望，留意前後左右來車 17 能走在人行道上或靠路邊行走 18 知道上下學的大眾運輸交通工具路線 19 能使用悠遊卡或金錢搭乘坐大眾運輸交通工具 20 能在正確的地點上下車 填表者 校內評估教師：(1) 姓名：　　　　　(2) 聯絡電話： 　　　　　　　　　　 分機 校外心評教師：(1) 姓名：　　　　　(2) 學校： 　　　　　　　 (3) 聯絡電話：　　　　　　　　分機 補充事項： 家長簽章 ? 家長意見 已詳細閱讀並同意上表評估結果。已詳細閱讀但「不同意」評估結果，（請於意見陳述欄說明） 意見陳述：