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显微手术切除延颈交界区肿瘤【摘要】 目的 研究延颈交界区肿瘤的临床特点诊断与手术疗效。方法 回顾性分析15例延颈交界区肿瘤的临床特点和MRI影像,手术和预后,其中行经后正中入路手术 13例, 经远外侧入路 2例。结果 髓内室管膜瘤1例,星形细胞瘤1例;髓外颅颈型脊膜瘤8例,髓外神经鞘瘤5例;全切除 11例,次全切除 3例, 部分切除 1例;出院时好转及治愈 11例, 无变化3例, 死亡 1例。结论 延颈交界处肿瘤以良性肿瘤多见,熟悉延颈交界区解剖,应用显微外科技术,尽量减少对延脊髓的牵拉,选择合适手术入路是提高疗效的关键。 【关键词】延颈交界区;肿瘤;显微外科手术 延颈交界区由于其位于颅底深部,周围有脑干及重要血管和神经,手术切除难度大,随着神经放射和显微外科技术的发展,患者肿瘤全切除率增高,病死率明显降低。1998年12月至2008年6月采用显微外科手术治疗延颈交界区肿瘤患者15例,均经MRI和手术证实,效果满意,就其临床特点诊治技术及术后处理进行探讨总结如下。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 本组男6例,女9例,年龄13~62岁,平均47岁。11例肿瘤主要位于延颈交界区枕骨大孔后方,4例肿瘤主要位于后侧方及椎管内,1例患者行数字减影血管造影(DSA),以了解肿瘤供血情况;按解剖分髓内室管膜瘤1例,星形细胞瘤1例。髓外颅颈型脊膜瘤8例,髓外神经鞘瘤5例。临床表现中,枕颈部根性刺激症状11例,脑干体征3例,小脑体征2例,上颈髓体征8例。颅内压增高征1例。术前均行MRI检查。? 1.2 手术方式 全麻插管采用显微外科手术治疗枕骨大孔区肿瘤,侧伏卧位,头部不可过度后伸,头架固定。多数肿瘤位于延颈交界区枕大孔后方和侧方,13例采用枕下中线入路或侧方入路,术中将C?1后弓和C?2椎板,咬开磨去部分枕骨。在显微镜下,双极电凝烧灼的基础上分块切除肿瘤,吸引器的吸力要适中,以免损伤血管。2例改良远外侧入路,即从颈1后弓至入硬膜处牵移椎动脉,切除颈1后弓及侧块,不磨除枕骨髁。? 2 结果 术后病理证实:室管膜瘤1例,星形细胞瘤1例,颅颈型脊膜瘤8例,神经鞘瘤5例。本组患者肿瘤全切除11例,次全切除3例,部分切除1例;后组颅神经损伤行气管切开插管2例(分别于术后第60和75天拔管),呼吸困难行气管切开辅助呼吸1例;术后吞咽困难2例。经过3个月~3年的随访,本组15例中,痊愈11例,好转3例,死亡1例为室管膜瘤,后组颅神经损伤,死于术后呼吸衰竭。痊愈的病例均为良性肿瘤,术中全切肿瘤;呼吸困难行气管切开辅助呼吸1例;术后吞咽困难1例,1个月后逐渐恢复。? 3 讨论 延颈交界区肿瘤由于其解剖位置较特殊,毗邻有许多重要神经血管,手术操作空间较小,特别是位于腹侧的肿瘤,手术风险更大,采用合理的手术入路及显微神经外科技术,可减少手术并发症。 延颈交界处肿瘤以髓外良性肿瘤多,与枕骨大孔区肿瘤有相似意义 [1]。凡肿瘤主体骑跨枕大孔区,不论起始部位在何处,均归为枕大孔区肿瘤 [2] ,MRI检查可明确诊断。根据肿瘤与脑干及颈髓的关系可分为髓内和髓外;而髓外又分为颅颈型和颈颅型,前者起自枕大孔上,沿枕大孔向椎管内发展;后者起自椎管内,沿枕大孔向颅内发展 [3] 。髓外硬膜下肿瘤多为良性,以脑膜瘤和神经鞘瘤为主。颅颈型脑膜瘤多起源于前方和前外侧,颈颅型脑膜瘤多起自外侧和后外侧。髓内肿瘤以星形细胞瘤和室管膜瘤居多 [3] 。本组髓内室管膜瘤1例,星形细胞瘤1例。髓外颅颈型脊膜瘤8例,髓外神经鞘瘤5例。? 3.1 延颈交界枕大孔区肿瘤临床表现出所谓的“枕大孔区综合征”,既合并出现延颈髓、后组颅神经及小脑病征。但本组病例中,典型的枕大孔区综合征并不多见,尤其是早期患者。髓内型者,常以颅内压增高为起始症状,部分病例在晚期出现小脑或延、颈髓症状。髓外颅颈型者,大多以枕颈痛,颈强直为首发症状,而后出现颅内压增高征,继而出现延髓、颈髓后组颅神经及小脑症状,其后则往往以高颈髓压迫为唯一症状。因此,凡有枕颈痛或颅内压增高征患者,出现延髓高颈髓或后组颅神经损害症状之一者,就应考虑到枕大孔区肿瘤的可能。MRI是诊断后颅窝和上颈段肿瘤的最佳手段,增强扫描,可使绝大多数枕大孔区肿瘤得以确诊。? 3.2 手术入路的选择 文献记载的手术入路有 [4] 枕下正中入路,经口咽 斜坡入路,经颈 斜坡入路和远外侧入路。后正中入路是最常用的手术入路, 能够切除髓内以及脊髓后方、侧方和前外侧的肿瘤 [5]。根据肿瘤肿瘤生长方式,特别是位于腹侧的肿瘤,手术方式可选择远外侧入路和前方入路。位于枕骨大孔后方或侧后方的肿瘤,采用枕下正中入路,手术操作难度相对较小,但应注意切口要够长,以充分显露便于操作,若肿瘤偏向一侧,在切除枕鳞及环枢椎