护士培训课件-各类药品相关规定及管理制度程序.ppt

5.我们先来看几个由于高危药品使用不当导致医疗事故的典型案例。 第一个案例：一名2岁半的女孩患有急性淋巴细胞性白血病，化疗方案是鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长春新碱。然而，本来应该静脉注射的3mg长春新碱，被意外注入患者鞘内，尽管医生马上采取了脑脊液置换，但患者还是出现了致命的神经毒性反应，3天后不幸死亡。 这是全球第一例高危药品使用不当的案例。我们都知道长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤，药动学特点是用药后主要浓集于神经细胞，长春新碱不能透过血脑屏障主要是剂量限制性的神经毒性，以对称性周围神经病变为典型表现。病区护理站医护人员对使用长春新碱，可以张贴“仅限静脉使用，其他给药途径将致命”的警示条以提醒医护人员注意。年仅2岁半的一个活泼可爱的小女孩因为我们医务人员的一点疏忽，永远的离开了人世，这是件多么遗憾的事，家长遭受了多大的打击呀。 6.案例2：这个案例是一名吉他手，在治疗偏头痛时，护士将异丙嗪注入到动脉中，结果导致年纪轻轻的吉他手不得不两次截肢。这也是由于医护人员的疏忽大意导致异丙嗪的给药途径错误。本来应该稀释后静脉注射，结果输注到动脉里，导致患者致残，造成了不可挽回的医疗事故。 我们知道，异丙嗪是H1受体拮抗剂，临床主要用于抗过敏、镇静、晕动病、恶心、呕吐等。异丙嗪注射液的说明书中推荐最佳给药途径为深层肌肉注射，或者在特殊紧急情况下稀释后缓慢静脉注射。由于异丙嗪注射液具有强烈的刺激性，对血管内皮、周围组织有高度腐蚀性，应特别注意避免静脉外渗漏或误插入动脉。药物警戒快讯2010年第1期中详细介绍了有关《美国FDA警告静脉注射异丙嗪可致严重组织损伤》的信息，提醒医护人员使用异丙嗪注射液时需特别注意。 给予异丙嗪过程中要警惕出现注射部位组织损伤，具体体征和症状包括注射部位灼热或疼痛、静脉炎、肿胀和气泡，一旦患者主诉疼痛，应立即停止输注。 我们可以看出案例1、2都是由于给药途径错误导致药品不良事件的发生。 6.案例2：这个案例是一名吉他手，在治疗偏头痛时，护士将异丙嗪注入到动脉中，结果导致年纪轻轻的吉他手不得不两次截肢。这也是由于医护人员的疏忽大意导致异丙嗪的给药途径错误。本来应该稀释后静脉注射，结果输注到动脉里，导致患者致残，造成了不可挽回的医疗事故。 我们知道，异丙嗪是H1受体拮抗剂，临床主要用于抗过敏、镇静、晕动病、恶心、呕吐等。异丙嗪注射液的说明书中推荐最佳给药途径为深层肌肉注射，或者在特殊紧急情况下稀释后缓慢静脉注射。由于异丙嗪注射液具有强烈的刺激性，对血管内皮、周围组织有高度腐蚀性，应特别注意避免静脉外渗漏或误插入动脉。药物警戒快讯2010年第1期中详细介绍了有关《美国FDA警告静脉注射异丙嗪可致严重组织损伤》的信息，提醒医护人员使用异丙嗪注射液时需特别注意。 给予异丙嗪过程中要警惕出现注射部位组织损伤，具体体征和症状包括注射部位灼热或疼痛、静脉炎、肿胀和气泡，一旦患者主诉疼痛，应立即停止输注。 我们可以看出案例1、2都是由于给药途径错误导致药品不良事件的发生。 7.那我们来看看第三个案例：某医院医嘱处方内容是硫唑嘌呤片，口服，100mg，qd，因硫唑嘌呤片的包装规格由原来的50mg/片变为100mg/片，药房调剂人员在发药时也没嘱咐护士，护士从药房领回100mg规格的硫嘌呤后也未严格执行查对制度，没有发现药品规格改变，仍凭印象按之前的包装50mg的规格嘱咐患者每天服用一次，每次两片。结果患者实际服用为200mg，比原始剂量高出了一倍。一个月以后，患者出现再生障碍性贫血，住院接受治疗。 我们可以看出这个案例是由于我们医护人员未执行严格的查对制度造成给药剂量错误，最终导致药品不良事件的发生。本来这种错误只要稍加留意就可以避免的。 8.案例4：这个案例发生在某三甲医院的急诊室，护士在抢救低血糖昏迷病人考虑酮症酸中毒时，本来是纠酸要输碳酸氢钠注射液，结果输成了氯化钾，我们都知道，氯化钾使用过量或给药速度过快的主要不良反应就是心脏停搏。结果造成不可挽回的医疗事故。 发生这起医疗事故的主要原因是由于两个药品的摆放位置相邻，又都是10ml，两个药又没有醒目标识区别，急诊抢救患者时比较繁忙未严格执行查对制度，而导致使用了错误的药品。通过这个案例，提醒大家，在抢救病人时，一定要做到忙而不乱，仔细核对清楚后，再给病人用药。 这些类似的案例尽管没有发生在我们身边，或许就发生在我们身边，只是造成的严重程度不及这几个典型案例而已，因此我们作为病患的“再生父母”，肩负着救死扶伤的使命，在工作中一定要提高警惕，尽量避免类似案例或悲剧的发生。 6.案例2：这个案例是一名吉他手，在治疗偏头痛时，护士将异丙嗪注入到动脉中，结果导致年纪轻轻的吉他手不得不两次截肢。这也是由于医护人员的疏忽大意导致异丙嗪的给药途径错误。本来应该稀释后静脉注射，结果输