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依頼書別紙（品目登録用）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 依頼年月日 平成　 　年　　　月　　　日 依頼者名 社名 電話番号 ご担当者名 検体を送付する製造者または輸出者名 製造所名 輸入者名 検体の名称 検体の種類　　□未加工食品　□加工食品 □食品添加物　□器具 □容器包装　　□おもちゃ 検体に同梱した資料 各検体の情報 品　名 品　番 JAN???? 材質（器具、容器包装等） 原材料（食品、食品添加物） 色及び柄 用途 その他特記事項 （ガラス?陶磁器?ホウロウ引き） 容量、深さ (おもちゃ)塗膜の有無、材質 1 材質 　　　　 原材料 ｍｌ　　　ｃｍ-2 色及び柄 塗膜　　□有　　□無 □ＰＶＣ塗膜　□ＰＶＣ以外 用途 2 材質 原材料 ｍｌ　　　ｃｍ-2 色及び柄 塗膜　　□有　　□無 □ＰＶＣ塗膜　□ＰＶＣ以外 用途 3 材質 原材料 ｍｌ　　　ｃｍ-2 色及び柄 塗膜　　□有　　□無 □ＰＶＣ塗膜　□ＰＶＣ以外 用途 ?検体送付前に「試験依頼書」とともにFAXまたは郵送にて提出願います。 ?可能であれば送付予定の検体の写真、図面を添付して下さい。 ? 材質情報と材質試験の結果が食い違う場合、証明書の発行が出来ず、材質の再確認が必要です。 各検体の情報 品　名 品　番 JAN???? 材質（器具、容器包装等） 原材料（食品、食品添加物） 色及び柄 用途 その他特記事項 （ガラス?陶磁器?ホウロウ引き） 容量、深さ (おもちゃ)塗膜の有無、材質 4 材質 　　　　 原材料 ｍｌ　　　ｃｍ-2 色及び柄 塗膜　　□有　　□無 □ＰＶＣ塗膜　□ＰＶＣ以外 用途 5 材質 原材料 ｍｌ　　　ｃｍ-2 色及び柄 塗膜　　□有　　□無 □ＰＶＣ塗膜　□ＰＶＣ以外 用途 6 材質 原材料 ｍｌ　　　ｃｍ-2 色及び柄 塗膜　　□有　　□無 □ＰＶＣ塗膜　□ＰＶＣ以外 用途 7 材質 原材料 ｍｌ　　　ｃｍ-2 色及び柄 塗膜　　□有　　□無 □ＰＶＣ塗膜　□ＰＶＣ以外 用途 8 材質 　　　　 原材料 ｍｌ　　　ｃｍ-2 色及び柄 塗膜　　□有　　□無 □ＰＶＣ塗膜　□ＰＶＣ以外 用途 9 材質 原材料 ｍｌ　　　ｃｍ-2 色及び柄 塗膜　　□有　　□無 □ＰＶＣ塗膜　□ＰＶＣ以外 用途 10 材質 原材料 ｍｌ　　　ｃｍ-2 色及び柄 塗膜　　□有　　□無 □ＰＶＣ塗膜　□ＰＶＣ以外 用途 ?検体送付前に「試験依頼書」とともにFAXまたは郵送にて提出願います。 ?可能であれば送付予定の検体の写真、図面を添付して下さい。 ? 材質情報と材質試験の結果が食い違う場合、証明書の発行が出来ず、材質の再確認が必要です。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一般財団法人　日本食品検査 　　　　　　　　　　　　　　　　　 1