械通气的临床应用-病例讨论.pptVIP

机械通气临床应用病例讨论（患者陈引莲，女，91岁） 2011-3-23 * 病例摘要 患者女性，91岁，因“下腹部疼痛4天加重2小时”于2011-3-14急诊入院。 3月17日行剖腹探查+乙状结肠双腔造瘘术+阑尾切除术。 术中见腹腔脓性渗液约300ml，直肠与子宫粘连明显，分离困难，局部充血、化脓，触及直肠肿物，质地硬，活动度差，留置直肠子宫窝引流管，分离乙状结肠并行外置造瘘术，阑尾长约7cm,直径0.4cm，明显充血水肿，无穿孔，无粪石，顺行切除阑尾。整个术程顺利，出血少，术中生命体征平稳，麻醉满意，术后安返病房。 * 病例摘要 术后诊断：直肠癌穿孔，急性阑尾炎。 术后第4天（3月21日）早上呕吐后，呼吸急促，精神差，查体：神志模糊，双肺呼吸音增粗，可闻干湿啰音，血压135/60mmHg，呼吸40次/分，心率120次/分，予吸痰，半卧位、拍背、面罩大流量吸氧等抢救，血氧饱和度提升65%，请内科会诊后，考虑患者呼衰衰竭，转入内科。 * 问题 机械通气的作用 适应征 禁忌征 人工气道的建立 通气模式及参数的设定 本病例设定的通气模式和参数、理由、下一步的调整 纽邦200呼吸机的操作要点 * 机械通气的作用 改善通气功能，维持有效的肺泡通气； 改善气体交换功能； 减少呼吸功。 * 适应征 呼吸停止；严重的肺泡通气不足，急性发作或慢性过程已经发生失代偿。 严重的低氧血症，氧疗不能改善。 呼吸肌疲劳、胸部大手术后预防呼吸衰竭的发生。 急性左心衰；严重的慢性左心衰。 * 禁忌征 机械通气没有绝对的禁忌症，以下曾经被认为是相对禁忌症，但只要处理得当，仍可应用。 1，肺大泡和肺囊肿，注意气胸； 2，气胸和纵膈气肿，必须引流； 3，气管食管瘘，应避开瘘口； 4，咯血，注意有效吸引。 * 人工气道的建立 插管方式：经鼻；经口；气管切开。 不同方式的优点、缺点：固定；耐受、创伤、对吞咽、进食的影响；并发症；护理难度。 气管导管型号的辨认：材料、内径、外径、长度、气囊类型。 导管的固定：牢固、舒适、方便其它护理操作。 * 人工气道的建立 气囊的管理：密封性（不漏气、不误吸）、安全性（气管粘膜的缺血性损伤，P＜18~20mmHg）。 球形气囊、柱形气囊、高容低张气囊； 气囊注气和放气 最小闭合容量技术的概念和操作； 气囊压力的测定。 * 口腔护理、口咽部分泌物的清理 重要性：口咽部病原微生物和呼吸机相关肺炎； 每天2次 气囊充气预防误吸 有效暴露，彻底、不留死角； 双气水和生理盐水； 气管导管重新固定。 气囊上方分泌物的吸引。 * 常用通气模式及参数的设定 * 常用通气模式及参数的设定 辅助-控制通气 呼吸末正压 同步间歇指令通气 压力支持通气 同步间歇指令通气+压力支持通气+呼吸末正压 * 辅助-控制通气A/C 呼吸可由病人触发，同步性好。 当无自主呼吸或吸气力量不能触发时，实际RR=预计RR；当自主呼吸力量足够触发时，实际RR=预计RR。 定容通气时潮气量由机器设定，定压通气时压力由机器设定。 不易发生通气不足，但易发生通气过度。 * 呼吸末正压PEEP 与间歇正压通气IPPV结合应用。 增加功能残气量，改善通气/血流比例，增加肺泡内压，改善氧合。 增加气道压力，过高的PEEP会增加气压伤的危险，并对循环功能有负面影响。 * 同步间歇指令通气SIMV 由病人触发，呼吸机按预设的呼吸频率、潮气量或压力给予呼吸支持，其它时间（间歇期）由病人自主呼吸，呼吸机只提供自主呼吸气流。 与A/C模式比较，不易发生过度通气。 人机协调较好。 可以和PSV、PEEP结合起来使用，提供灵活多样的呼吸支持模式。 * 同步间歇指令通气SIMV图解 时间 压力 T S M * 压力支持通气图解 * 同步间歇指令通气+压力支持+呼吸末正压 SIMV+PSV+PEEP 通过通气参数的合理调整，能提供灵活多样的呼吸支持模式，满足大多数的机械通气需要。 当无自主呼吸、或病人的RR预设RR，实际RR=预设RR，MV=预设TV×预设RR。此时的呼吸模式相当于A/C模式。 当自主呼吸力量足够触发，而且病人的RR预设RR时，实际RR预设RR，MV预设TV×预设RR。 当预设RR 0，PSV的P=0，PEEP=0时，通气模式为SIMV； 当预设RR 0，PSV的P=0，PEEP0时，通气模式为SIMV+PEEP； * SIMV模式下参数的设定和调整 机械通气初期，需要完全支持通气，应使维持病人生理需要的分钟通气量≈预设TV×预设RR。多数病人初始设定的TV=8-12ml/kg，RR=12-20，PEEP=3-5cmH2O, FiO2的调整应使SpO295%。注意不同疾病的参数设定应有所不同。例如COPD呼衰病人，TV可能在6-8ml/kg