常务理事 - 全国外食产业ジェフ健康保险组合.docVIP

大腸癌検診?オプション検査受診申込書 （大腸癌検診?肺がん検査?脳ドック） ①健診機関 ②健診種別 大腸癌検診?肺がん検査?脳ドック ③受診日 平成　　　年　　　月　　　日 （?????） ④受診者名 健康保険証の記号?番号 男?女 本人?家族 １１８－１２３４５ ⑤生年月日 昭和　　　年　　　月　　　日　　（受診年度満　　　　歳） （?????） ⑥住所 〒 　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　（　　　　）　　　　　　 ⑦事業所名 ⑧所在地 （勤務地） 〒 　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　（　　　　）　　　　　　 全国外食産業ジェフ健康保険組合　御中 上記のとおり受診したいので申し込みます。　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 申込者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 （注意事項） 該当する箇所に○印または必要事項を記入してください。 大腸癌検診?脳ドックについては受診年度に４０歳以上、肺がん検査については受診年度に３５歳以上の当健康保険組合の被保険者及び被扶養者が受診できます。 肺がん検査については、生活習慣病予防健診?人間ドックのオプション検査、脳ドックについては、人間ドックのオプション検査となっておりますので、肺がん検査?脳ドックについては単体で検査した場合は当健康保険組合からの補助はありません。 受診者一部負担金は、大腸癌検診1,000円、肺がん検査3,000円、脳ドック15,000円となりますので、受診当日、健診機関へお支払いください。 この「申込書」は利用日前日の７日前までに当健康保険組合に提出してください。 大腸癌検診?オプション検査受診票 （大腸癌検診?肺がん検査?脳ドック） ①健診機関 ②健診種別 大腸癌検診?肺がん検査?脳ドック ③受診日 平成　　　年　　　月　　　日 （?????） ④受診者名 健康保険証の記号?番号 男?女 本人?家族 １１８－１２３４５ ⑤生年月日 昭和　　　年　　　月　　　日　　（受診年度満　　　　歳） （?????） ⑥住所 〒 　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　（　　　　）　　　　　　 ⑦事業所名 ⑧所在地 （勤務地） 〒 　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　（　　　　）　　　　　　 〒105-0013　東京都港区浜松町1-29-6浜松町????????9F 全国外食産業ジェフ健康保険組合　　印 TEL03-5403-1062　FAX03-5403-1072 （受診者注意事項） 受診当日、この受診票と下記の受診者一部負担金を添えて、健診機関受付にご提出ください。 受診日の変更、取消しにつきましては、健診機関及び当健康保険組合にご連絡ください。 受診についての注意事項につきましては、健診機関より送付される受診案内に従ってください。 受診票を紛失された場合には再発行の手続きをしてください。 肺がん検査、脳ドックを受診される方につきましては、この受診票と別途事前配布した受診票と一緒に健診機関の窓口にご提出ください。 （健診機関注意事項） 下記の受診者一部負担金を徴収してください。（一部負担金には消費税はかかりません） 受診票の提出がない場合は、受診の承認がされていない場合がありますので、当健康保険組合にご連絡ください。 請求は、健診料金（消費税を含む）から受診者一部負担金を差し引いた金額で受診票と健診結果表を添えて当健康保険組合にご請求ください。 当健康保険組合の承認印が押されていない受診票は無効です。 受診者一部負担金 大腸癌検診　　１，０００円 肺がん検査　　３，０００円 脳ドック　　　　１５，０００円