课程名称：温病学 第十二章 伏 暑 目的要求 1．掌握伏暑的定义和性质 .docVIP

第十二章 伏 暑诊断鉴别诊断①暑热内郁。②湿邪困阻气机。③时邪郁表。 【治疗】清暑化湿，疏宣表邪。用银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石方。 吴鞠通《温病条辨》载：“太阴伏暑，舌白口渴，无汗者，银翘散去牛蒡、玄参加杏仁、滑石主之”。方用银翘散疏透表邪且轻清泄热，因湿邪内阻，故去牛蒡子、玄参之润，加杏仁、滑石宣开气机，分利暑湿。胸闷，加郁金、香豉；呕而痰多，加半夏、茯苓；小便短赤，加薏苡仁、白通草；里热较甚者，也可酌加栀子、黄芩以清在里之郁热。 若暑湿郁于气分，暑热亢盛，心烦、口渴较甚，且有风寒束表，复见恶寒发热，无汗身痛较重者，治宜清暑化湿，解表散寒，方用黄连香薷饮：香薷，扁豆、厚朴、黄连。如苔腻、脘痞、泛恶等湿阻症明显者，加半夏、荷叶、佩兰、滑石；如心烦、口渴、溲赤、舌红等暑热症较甚者，加银花、连翘、寒水石、竹叶等。 2．卫营同病 暑热内郁营分，为风热时邪引发 【证候】发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，心烦不寐，口干，但不甚渴，舌赤少苔，脉浮细数。 【病机要点】①热灼心营，营热阴伤。②风热外袭，肺卫失宣。 【治疗】清营泄热，辛凉透表。用银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬方加减。 吴鞠通《温病条辨》载：“太阴伏暑，舌赤口渴，无汗者，银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之”。方用银翘散辛凉解表，疏散风热，加生地、麦冬凉营滋阴，赤芍、丹皮清营泄热。 （二）气分证治 1．郁阻少阳 暑湿郁阻气分少阳，暑重湿轻 【证候】寒热似疟，口渴心烦，脘痞，身热午后较甚，入暮尤剧，天明得汗诸症稍减，但胸腹灼热不除，苔黄白而腻，脉弦数。 【病机要点】①暑湿郁蒸气分。②邪阻少阳，枢机不利。 【治疗】清泄少阳，分消湿热。方用蒿芩清胆汤。 方中青蒿芳香清透，黄芩苦寒泄降，两药清泄少阳，和解枢机；陈皮、半夏、竹茹、枳壳辛开湿郁，理气和胃；赤苓、碧玉散清利暑湿，淡渗湿邪，使暑湿去，枢机利而诸症可愈。 2．暑湿挟滞，阻结肠道 暑湿郁蒸气分，困阻中焦，并与积滞互结，阻滞肠道 【证候】身热稽留，胸腹灼热，呕恶，便溏不爽，色黄如酱，苔黄垢腻，脉濡或滑数。 【病机要点】①暑湿积滞交结郁蒸，蕴结于里。②邪传肠道，传导失司。 【治疗】导滞通下，清热化湿。方用枳实导滞汤加减。 俞根初《通俗伤寒论》认为：暑湿粘腻之伏邪，多与肠中糟粕相搏，蒸作极粘腻臭秽之溏酱便。本证积滞与暑热互结于肠道，非通导不能祛其积滞，又非清化不能解其暑湿，故用大黄、枳实、厚朴、槟榔推荡积滞，通腑泄热；用山楂、六曲消导化滞和中；黄连、连翘、紫草清热解毒，木通利湿清热，甘草调合诸药。本证为暑湿挟滞郁结肠道，非阳明腑实燥结，故不得用三承气汤苦寒下夺。若误投承气大剂峻攻，其行速，徒伤正气而暑湿仍然胶结不去。又因本证为暑湿挟滞胶着肠腑，故需再三缓下清化，暑湿积滞方尽。正如俞根初所云：每有迟一二日，热复作，苔复黄腻，伏邪层出不穷。往往经屡次缓下，再次清利，伏邪始尽。说明此证往往要连续攻下，但制剂宜轻，因势利导，即所谓“轻法频下”，不宜峻剂猛攻。如叶天士在《温热论》所载：“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿热内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣”。 3．热结阴伤 暑热郁阻气分，热结阴伤 【证候】小便短少不利，身热，口渴，无汗，舌干红，苔黄燥，脉细数。 【病机要点】暑热炽盛，热灼伤阴，津液干涸。本证小便短少不利非膀胱气化失司，乃阴伤液涸，泉源枯竭所致；其无汗亦非腠理闭塞，而是津液枯涸，无作汗之源。 【治疗】滋阴生津，泻火解毒。方用冬地三黄汤加减。 本方用三黄苦寒以清泄郁热；生地、麦冬、玄参甘寒以滋阴生津；银花露、苇汁甘凉滋润以轻清肃上，入肺导热；甘草配生地等以化阴生津，共成甘苦和化阴气法，以治疗热结阴伤之小便不利。 （三）营血分证治 1．热在心营，下移小肠 心营邪热下移小肠 【证候】身热夜甚，心烦不寐，口干但不甚渴饮，小便短赤热痛，舌绛，脉细数。 【病机要点】①营热炽盛，热灼营阴。②心营之热下移小肠。 【治疗】清心凉营，清泻小肠。用导赤清心汤。 方中以生地、丹皮、麦冬清营热、养营阴，朱茯神、莲子心、灯心清心热、宁心神；以木通、竹叶心、益元散、童便清导小肠之热。临床应用时，可酌加水牛角、玄参、赤芍、黄连等，以增强清营凉血、滋阴泻火之作用，方更合拍。 2．热闭心包，血络瘀滞 血分瘀热内闭心包 【证候】身热夜甚，神昏谵语，口干而漱水不欲咽，皮肤、粘膜出血斑进行性扩大，斑色青紫，舌深绛或紫暗。 【病机要点】①邪热深入血分，邪热煎炼血为瘀，热瘀交结、损伤脉络，迫血妄行。 ② 瘀热阻滞心包络。 【治疗】凉血化瘀，开窍通络，方用犀地清络饮化裁。 方用犀角地黄汤加桃仁以凉血化瘀，滋阴通络；用连翘、灯芯清心泄热；用菖蒲、竹沥、生姜三汁以涤痰开窍，共奏凉血