格列奇特致老年糖尿病患者顽固性低血糖1例 gliclazide caused .doc

格列奇特致老年糖尿病患者顽固性低血糖1例 Gliclazide caused refractory hypoglycemia in the elderly patient with diabetes mellitus：a case report 欧书钦 （重庆市急救医疗中心ICU 重庆，400014） LU Li OU Shu-Qin （Chongqing Emergency Medical Center Chongqing，400014） 关键词：格列奇特；糖尿病；低血糖 患者，男，82岁，退休干部。因“咳嗽、咳痰伴喘累、双下肢水肿1+周”入院。既往高血压病，2型糖尿病病史20+年。1+周前受凉后咳嗽、咳黄白色泡沫痰，伴活动后喘累及双下肢水肿。在当地医院以喹诺酮类药物抗感染，洛汀新（盐酸贝拉普利）10mg qd联合尼福达（硝苯地平缓释片）20mg bid降压，达美康（格列奇特）80mg bid控制血糖以及纠正心功能不全等对症治疗。患者咳痰、喘累症状有一定程度好转。1+天前曾偶侧指血糖1.8mmol/L，给予葡萄糖液对症处理，并停用达美康，出现神情淡漠、嗜睡等意识减退表现，转入我院ICU。 入院时，T：36.5 。C，P：61次/分，R：20次/分，BP：148/90 mmHg.肥胖体型，神清神萎，半卧位，浅表淋巴结未及。双瞳等大等圆约0.25cm，光反射稍迟钝。颈静脉充盈，肝颈回流征（+），双肺底闻及少量湿罗音。心界临界大，心率61次/分，偶有早搏，心音稍弱，未及明确杂音。全腹软，无压痛及包块，肝、脾未扪及，未闻及血管杂音。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射（++），双侧病理征未引出。血常规：WBC 6.3×109/L，Sg 85%；Hgb 134g/L。血生化：K+ 2.63mmol/L, Na+ 131.9mmol/L, BUN 8.16mmol/L, Cr 137.9μmol/L。肝功：TP 51.8mmol/L，ALB 29mmol/L，TBil 9.9μmol/L，DBil 1.8μmol/L，ALT 48U/L，AST 66U/L。随机血糖：3.68mmol/L。心电图：偶发室早，完全性右束支传导阻滞。胸片：左下肺炎；心影增大，提示心衰。腹部超声：脂肪肝，肝脏、胰腺、肾脏未见实质性占位病变。头部CT：未见明确占位性病变及出血、梗塞病灶。入院后以哌拉西林/他坐巴坦3g bid联合左氧氟沙星1g qd抗感染，左旋氨氯地平10mg qd降压，氢氯噻嗪12.5mg qd、安体舒通20mg qd 改善心功能，静脉及口服补充钾盐、钠盐以纠正电解质紊乱。患者能进食流质，暂停用降糖药物，监测血糖。 经对症治疗，患者电解质紊乱纠正，心功能改善。然而，指血糖监测发现存在反复的顽固性低血糖（最低达1.3mmol/L，多波动在2-3mmol/L），进食及静脉用高渗糖液几乎不能纠正患者血糖的低水平状态或者血糖偶可达4-6mmol/L亦会在60分钟内迅速降低（血糖情况见图1）。同期血标本糖化血红蛋白为6.6%，空腹胰岛素水平为3.72mU/L，胰岛素释放指数为0.17。患者在发生顽固性低血糖的病程中，仅出现过一次交感神经过度兴奋的典型低血糖反应，即心悸、全身大汗及四肢颤抖，其时血糖1.8mmol/L；多数情况下表现为反复出现的神智淡漠、反应迟钝、嗜睡或者烦躁、谵妄等神经系统症状。其间共静脉用50% G.S 510 ml，10% G.S 1250 ml，5% G.S 750 ml，地塞米松20mg。入院后低血糖状态持续时间约为48小时，其后血糖水平回升稳定在10mmol/L左右，相关神经症状消失。 讨论 此病例患者有明确2型糖尿病病史，近期口服格列齐特80mg bid控制血糖，入院后糖化血红蛋白6.6%提示近期血糖控制基本达标。患者合并高血压病、高血压心脏损害、心功能不全等基础疾病，近1周并发肺部感染，在治疗过程中出现与进食无明确关系的持续顽固性低血糖。发生持续低血糖时，空腹血胰岛素水平及胰岛素释放指数均在正常范围，头颅CT、胸片及腹部超声未发现占位性病变及其它异常，可以除外胰岛素瘤等原发内分泌异常或全身肿瘤所导致的低血糖。结合患者近期用药史，除格列齐特外未使用能明确降低血糖的药物，支持此病例为降糖药物——格列齐特所致的持续顽固性低血糖。 继发性低血糖是格列齐特等降糖药物常见的并发症，然而出现像本病例如此持续的顽固性低血糖仍为少见。格列齐特通过促进胰腺β细胞分泌胰岛素发挥降糖作用，用药后血胰岛素水平过度升高固然可能引起低血糖；但是，即使在血胰岛素水平不高的情况下，格列齐特也可能导致低血糖的发生。其机制可能与格列齐特抑制肝脏的糖异生以及增强外周组织对胰岛素的敏感性有关[1、2]。结合此病例，患者高龄，合并多种