中央信托局股份有限公司人寿保险处.docVIP

臺銀人壽保險股份有限公司 金采人生變額萬能壽險理賠給付申請書 保單號碼 要保人 條碼區 被保險人姓名 出生日期 身份證號碼 聯絡電話 （ ） （ ） 地址 申請項目 □死亡 □殘廢 □祝壽保險金 ＊應檢附文件，請參照背面說明。 ＊若申請死亡理賠金且與本公司有保險金信託契約簽訂者，請勾選〝□是〞 事故發生時間 年 月 日 時 事故地點 事故原因及詳細經過： 事故處理單位 承辦警員 電話 事故者投保其它保險公司名稱： 保險種類 保險金額 給付方式：(請擇一)電匯方式辦理給付，安全又快速，請多加利用! □電匯 金融機構名稱 銀行(郵局) 分行(支庫、支局) 請檢附存簿封面影本。 金融機構分行代碼 帳號 □支票 地址： □□□□□ 同 意 查 詢 聲 明 書 立同意書人 （與事故者關係： □本人 □受益人 □法定代理人 □監護人 □其他_______）因向臺銀人壽保險股份有限公司申請保險給付之需要，由立同意書人同意，請　 貴健保局（各區業務組）、醫院（診所）、警局（派出所、交通隊）、地檢署或相關機關/單位協助並提供臺銀人壽保險股份有限公司（含所指派之人員）調閱、抄錄、影印或詢問事故者 　 　 　 (　 年　 月　 日生，身分證字號：__________________)之就診病歷、電腦檔案資料與本案事故資料以為參證之用，並聲明本同意書影本與正本具同等效力，特立此書為證。此致各有關健保局（各區業務組）、醫院（診所）、警局（派出所、交通隊）、地檢署或相關機關/單位。　　　 （下欄需立同意書人／法定代理人親自簽名及蓋章）。 本申請書所填資料皆屬實，並同意上述查詢聲明書事項 事故者/受益人簽章：　　　　　　 身分證號碼：　　　 　 　　 法定代理人簽章：　　　　　　　　　 　　　　 身分證號碼：　　　　　　　　　　 中　　華　　民　　國　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 填表說明: 殘廢保險金給付之申領人為被保險人本人、祝壽保險金之申領人為保單約定之祝壽金受益人。 死亡給付之申領人為保單約定之身故受益人，惟若受益人為公司或其負責人，則仍需被保險人之親屬共同簽章同意調查。 有關理賠注意事項，請參照保單條款規定辦理，所應檢附之文件，請參照下表說明。 保單帳戶價值運用期間內及滿期時保單帳戶價值以外幣計價者，要保人或受益人須自行承擔任何辦理保險金給付所產生外幣兌換新台幣給付之匯率計價之風險。 保戶申請金采人生保險各項理賠給付時，須檢齊所須文件，親自送達或委託本公司業務員送達本公司或各分公司之當日為受理日；抑或本人以郵寄方式將所須文件檢齊寄達本公司或各分公司，文件不齊全不予受理。 請詳填本表並簽名及蓋章後寄交本公司辦理（10682台北市敦化南路二段69號2樓契約服務部給付科）。 本公司辦妥後即依受益人選擇方式電匯或寄交抬頭為受益人之禁背劃線支票。 本公司免費服務電話：0800-011-966或電話（02）2784-9151 轉契約服務部給付科或洽各分司。 申領理賠，請檢具下列文件： 申 請 項 目 應 附 文 件 祝壽保險金 （1）理賠給付申領書 （2）保險單正本 （3）祝壽金受益人之身分證明文件 身故保險金 （1）保險單正本 （4）意外死亡應檢具檢、警方軍方處理之文件或 （2）死亡診斷書或相驗屍體證明書正本 有關證明文件（如報紙等） （3）被保險人除戶之戶籍謄本受益人身分 （5）病歷查詢同意書 證明文件 （6）理賠給付申請書（受益人簽章） 殘廢保險金 （1）保險單正本 （4）警方證明文件或意外事故證明文件 （2）殘廢證明書正本 （5）病歷查詢同意書 （3）受益人（即被保險人）之身分證明文件（6）理賠給付申請書（受益人簽章） 臺銀人壽保險股份有限公司 10682台北市敦化南路二段69號2樓 免費服務電話：0800-011-966或電話（02）2784-9151轉契約服務部給付科 台北分公司 地址：台北市南京東路5段 92 號 11樓 TEL：(02）2528 - 7119 嘉義分公司 地址：嘉義市新民路 762 號 4 樓之 1TEL：(05) 236 - 1663 桃園分公司 地址：桃園市復興路 110 號 11 樓TEL