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身心障碍者监定表
身心障礙者鑑定表
2. 7 行政院衛生署衛署醫字第0910014811號公告修正
中華民國95.2.21 行政院衛生署衛署照字第0952800278號公告修正
中華民國95.9. 8 行政院衛生署衛署照字第0952801549號公告修正
中華民國十 年省 縣
鄉 鎮
市 區
第一部份:基本資料【本項資料請各直轄市區公所及縣市鄉(鎮、市、區)公所承辦人詢問申請人後填寫,請確實填寫勿缺漏資料】
(一)姓名:__________身分證號碼: (二)性別:□1.男 □2.女
(A)
(B)________月____日
出生地: 省 縣(市)
(四)戶籍所在地:____市 市區 村____鄰 路____段____巷____弄 號____ 樓之
(五)住戶性質:□1.自宅 □2.租屋 □3.醫療院所
□4.教養機構 □5.其他
里
(六)現在住所:_______市 市區 村_____鄰
路_______段________巷______弄
號____樓之
電話:(____)______________________
戶籍遷移註記 縣市 鄉鎮市區 村里 鄰 街路門牌 遷入日期 聯絡電話 承辦人核章請蓋職章
(七)教育程度:□1.不識字 □2.小學 □3.國中 □4.高中(職) □5.專科 □6.大學 □7.碩士 □8.博士 □9.其他
(八)職 業:□1.農林漁牧 □2.工礦 □3.商
□4.公教 □5.個人服務業
□6.無(在學) □7.無(不在學)
□8.自由業
(九)家庭狀況:婚姻 □1.已婚 □2.未婚 □3.其他
(十)致殘時間: 年
致殘成因:□1.先天 □2.疾病 □3.意外
□4.交通事故 □5.職業傷害 □6.戰爭 □7.其他
(十一)監護人(聯絡人)姓名:__________電話:_________
地址:_________________________
與身心障礙者關係□1.父子 □2.父女 □3.母子
□4.母女 □5.兄弟姊妹
□6.配偶 □7.親戚
□8.教養機構負責人
□9.村、里、鄰長、社工員、里幹事
□10.其他 ()______________________
第二部分:鑑定資料【本項請鑑定單位之鑑定醫師填寫,若申請人屬多重障礙,需由不同科別醫師鑑定,則請最後一科鑑定醫師負責綜合判斷並填寫(十三)、(十四)欄資料】
(十三)診斷記載:
傷病名稱
障礙原因
障礙部位
到院初診日期 醫院 年 月 日 時 分 鑑定場所 □病患到診□居家或機構□其他 病歷記載 □本次鑑定事項已記載於 年 月 日病歷 □已附他院診斷書
(十四)鑑定結果:(請在勾選處加蓋鑑定醫師或人員章)
□1.非「身心障礙等級」所列之障礙類別
□2.符合「身心障礙等級」所列之障礙類別
單項及多項鑑定
類 別 鑑 定 等 級 專科醫師科別字號
□極重度 □重度 □中度 □輕度 □未達列等標準
□極重度 □重度 □中度 □輕度 □未達列等標準
□極重度 □重度 □中度 □輕度 □未達列等標準
□極重度 □重度 □中度 □輕度 □未達列等標準 總評(單項合併): 類,
鑑定等級:□極重度 □重度 □中度 □輕度
(本欄由統籌辦理鑑定之醫師或最後一項鑑定醫師負責填寫)
(十五)重新鑑定
□1. 類,需要於
□2.不需要重新鑑定
鑑定單位(章): 鑑定人員(章):
鑑定日期: 年 月 日
2
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