社会福祉法人指导监査资料（社会福祉施设経営法.docVIP

平成27年度 社会福祉法人 指導監査資料 法人名 指導監査実施年月日 平成　　年　　月　　日 １　法人の概況 法人名 社会福祉法人 （ふりがな） 代表者職?氏名 （ふりがな） 主たる事務所の所在地 認可年月日 （認可番号） 設立登記年月日 法人の行う 事業等 １　実施事業 (1)　社会福祉事業 事業開始年月日 施設?事業種別 施設名?指定事業所名 定員 第一種社会福祉事業 第二種社会福祉事業 (2)　公益事業及び収益事業 事業開始年月日 事業種別 事業所名?商号等 定員?規模 公益事業 収益事業 　(3)　その他　※注１ ２　主な経過　※注２ 定款変更の状況 (平成25年度以降) ※注３ 平成　年　月　日 第　　号認可(届出) (主な変更内容) 平成　年　月　日登記 平成　年　月　日 第　　号認可(届出) (主な変更内容) 平成　年　月　日登記 平成　年　月　日 第　　号認可(届出) (主な変更内容) 平成　年　月　日登記 平成　年　月　日 第　　号認可(届出) (主な変更内容) 平成　年　月　日登記 （注） １　「法人の行う事業等」の「１（３）その他」欄は、定款未記載事項を実施している場合又は定款記載事項を未実施の場合に、その現況と定款変更申請予定等について記載すること。 ２　「法人の行う事業等」の「2 主な経過」欄には、役員定数の改正や施設の定員変更等、法人運営上の主要な経過を記載すること。 ３　「定款変更の状況」欄には基準日以前の４回分について記載すること。 ２　役員等の状況　 定款上の定数　（理事：　　人、監事：　　人、評議員：　　人）　[平成　　年　　月　　日現在]　※本表は監査直近月の最新の状況を記載すること。 　(1)　理事会の状況　※注１ 役職名 職務代理者指名順位　※注２ 氏　　名 年齢 職業?会社名等 （具体的に）※注３ 役員の資格等（該当する欄に○）※注４ 役員資格 等に係る 職名等 ※注５ 現任期 平成　年　月　日 ～ 平成　年　月　日 当初就任 年月日 ※注６ 社会福祉 事業の 経験年数 ※注７ 役員報酬 （手当） 支給額 （円） ※注８ 親族等、特殊の関係の有無 ※注９ 学識 経験 者 地域 福祉 関係 者 施設 長等 その 他 財務 （注） １　本表は、役員（理事、監事）についてのみ記載し、評議員については記載しないこと（評議員会を設置している場合は、別途、（２）の名簿を添付すること）。 ２ 「職務代理者指名順位」については、その順位を「①」、「②」と順次記入すること。 　３ 「職業?会社名等」欄は、具体的に記入し、公職にある者は公職名も記載すること。 （例）?○○医院院長??○○会社社長?○○市市会議員??○○老人ホーム園長??農業委員?民生委員??○○社会福祉協議会会長??○○会計事務所所長?等 　４ 「役員の資格等」欄は、１人につき主たる資格等１項目に「○」を記載すること。 　　　　　　〔学識経験者の例〕「社会福祉に関する教育又は研究を行う者」??社会福祉事業又は社会福祉関係の行政に従事した経験を有する者???公認会計士?税理士?弁護士等専門知識を有する者? 〔地域の福祉関係者の例〕?社会福祉協議会等社会福祉事業を行う団体の役職員???民生委員?児童委員???社会福祉に関するボランティア団体?親の会等の民間社会福祉団体の代表者等?、?医師?保健師、看護師等保健医療関係者??※?自治会?町内会?婦人会及び商店会等の役員? (注)監事については「自治会?町内会?婦人会及び商店会等の役員」を除く。 　５ 「役員の資格等に係る職名等」欄は、上記4を参考に具体的に記載すること。 ６ 「当初就任年月日」欄は、当該役員が再任されている場合には、当初の就任年月日を記載すること。 ７ 「社会福祉事業の経験年数」欄は、当該法人以外で社会福祉法第２条に定める事業に携わった経験年数を記載すること。 　　　　　　〔第2条に定める事業（例）〕「○○保育園園長」「○○特別養護老人ホーム指導員」等 　８ 「役員報酬（手当）支給額」欄は、H24年度の総支給額を記載すること。ただし、理事会及び監事監査（出納調査を含む）への出席手当は含まないこと。 　９ 「親族等特殊の関係の有無」欄は、各役員について親族等の特別の関係者がいる場合に記載すること。（記載例）「